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矿井基本情况矿井名称（盖章）：序号项目内容1现采煤层瓦斯等级煤尘爆炸性煤层自燃倾向性管理方式2生产能力省煤炭厅批准矿井生产能力复核结果（未核定的不填此项）安全生产许可证载明安全许可能力煤炭生产许可证载明设计生产能力安全设施和安全条件竣工验收批准生产能力（未验收的不填此项）3开拓方式立井个数斜井个数平硐个数4井筒安全出口立井安全出口一梯子间形式立井安全出口一梯子间形式矿井两个安全出口地面间距（m）5采掘部署采煤工作面个数及名称掘进工作面个数及名称6双回路供电线路一电源点名称线路二电源点名称7主扇风机工作主扇型号/电机功率备用主扇型号/电机功率8主排水工作泵型号/电机功率备用泵型号/电机功率检修泵型号/电机功率主排水管路材质主排水管路趟数9主副井绞车主井提升绞车型号/电机功率副井提升绞车型号/电机功率10主皮带型号/电机功率11安全监控系统系统型号井下分站型号/数量井下瓦斯传感器型号/数量12瓦斯抽放系统固定抽放系统瓦斯抽放泵站型号/数量/流量移动抽放系统瓦斯抽放泵站型号/数量/流量13防尘系统水池容量管路材质和长度煤矿主要负责人签字：日期：年月日