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沈河区启智实验学校心理咨询室儿童行为量表(CBCL)第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男口女口年龄：出生日期：年月日年级：种族：父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业：母亲职业:填表者：父口，母口，其他人：口填表日期：年月日第二部分：社会能力I．(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：无爱好：口爱好：a．b．c．(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道较少一般较多口口口口(3)与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？不知道较低一般较高口口口口Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）无爱好口爱好a．b．c．(2)与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？不知道较少一般较多口口口口(3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道较低一般较高口口口口Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加口参加a．b．c．(2)与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？不知道较差一般较高口口口口Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）没有口有：a．b．c.(2)与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？不知道较差一般较好口口口口V．(1)你孩子有几个要好的朋友？无1个2—3个4个及以上口口口口(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？不到一次1—2次3次及以上口口口Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？较差差不多较好a．与兄弟姐妹相处口口口b．与其他儿童相处口口口沈河区启智实验学校心理咨询室c．对父母的行为口口口d．自己工作和游戏口口口Ⅶ．(1)当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学口不及格中等以下中等中等以上a．阅读课口口口口b．写作课口口口口c．算术课口口口口d．拼音课口口口口其他课（如历史，地理，常识，外语等）e．口口口口f．口口口口g．口口口口(2)你孩子是否在特殊班级？不是：口是：口，什么性质？(3)你孩子是否留级？没有：口留过：口，几年级留级？留级理由：(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？没有：口有问题：口，问题内容：问题何时开始：问题是否已解决？未解决：口已解决：口，何时解决：第三部份：行为问题Ⅶ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈O。1.行为幼稚与其年龄不符012()2.过敏性症状012()3.喜欢争论012()4.哮喘病012()5.举动异象性012()随地大便012()6.喜欢吹牛或自夸012()7.精神不集中，注意力不能持久012()8.老是想某些事情不能摆脱，强迫观念012()9.坐立不安活动过多012()10.喜欢缠着大人或过份依赖012()11.常说感到寂寞012()12.糊里糊涂，如在云里雾中。012()13.常常哭叫012()14.虐待动物012()15.虐待、欺侮别人或吝啬012()16.好做白日梦或呆想012()17.故意伤害自己或企图自杀012()18.需要别人经常注意自己012()19.破坏自己的东西012()20.破坏家里或其它儿童的东西012()21.在家不听话012()22.在校不听话012()沈河区启智实验学校心理咨询室23.不肯好好吃饭012()24.不与其他儿童好好相处012()25.有不良行为后不感到内疚012()26.易嫉妒012()27.吃喝不能作为食物的东西012()28.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方012()29.怕上学012()30.怕自己想坏念头或做坏事012()31.觉得自己十全十美012()32.觉得或抱怨没有人喜欢自己012()33.觉得别人存心捉弄自己012()34.觉得自己无用或有自卑感012()35.身体经常弄伤，容易出事故012()36.经常打架012()37.常被人戏弄012()38.爱和出麻烦的儿童在一起012()39.听到某些实际上没有的声音012()40.冲动或行为粗鲁012()41.喜欢孤独012()42.撒谎或欺骗012()43.咬指甲012()44.神经过敏，容易激动或紧张012()45.动作紧张或带有抽动性012()46.做恶梦012()47.不被其他儿童喜欢012()48.便秘012()49.过度恐惧或担心012()50.感到头昏012()51.过份内疚012()52.吃得过多012()53.过份疲劳012()54.身体过重012()55.找不出原因的躯体症状：a.头痛012()b.疼痛012()c.恶心想吐012()d.眼睛有问题（不包括近视、器质性眼病）012()e.发疹或其它皮肤病012()f.腹部疼痛或绞痛012()g.呕吐012()h.其他疾病012()56.对别人身体进行攻击012()57.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分012()58.公开玩弄自己的生殖器012()59.过多地玩弄自己的生殖器012()60.功课差012()61.动作不灵活012()62.喜欢和年龄较大的儿童在一起012()63.喜欢和年龄较小的儿童在一起012()64.不肯说话012()沈河区启智实验学校心理咨询室65.不断重复某些动作，强迫行为012()66.离家出走012()67.经常尖叫012()68.守口如瓶，有事不出来说012()69.看到某些实际上没有的东西012()70.感到不自然或容易发窘012()71.玩火（包括玩火柴或打火机等）012()72.性方面存在问题012()73.夸耀自己或胡闹012()74.害羞或胆小012()75.比大多数孩子睡得少012()76.比大多数孩子睡得多（不包括赖床）012()77.玩弄粪便012()78.言语问题（例如口齿不清等）012()79.茫然凝视012()80.在家偷东西012()81.在外偷东西012()82.收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）012()83.怪异行为（不包括其他条提及到的）012()84.怪异想法（不包括其他条已提及过的）012()85.固执、绷着脸或容易激怒012()86.情绪突然变化012()87.常常生气012()88.多疑012()89.咒骂或讲粗话012()90.声言要自杀012()91.说梦话或有梦游012()92.话太多012()93.常戏弄别人012()94.乱发脾气或脾气暴躁012()95.对性的问题想得太多012()96.威胁他人012()97.吮吸大姆指012()98.过份要求整齐清洁012()99.睡眠不好012()100.逃学012()101.不够活跃，动作迟钝或精力不足012()102.闷闷不乐，悲伤或抑郁012()103.说话声音特别大012()104.喝醉或使用成瘾药012()105.损坏公物012()106.白天遗尿012()107.夜间遗尿012()108.爱哭诉012()109.希望成为异性012()110.孤独、不合群012()111.忧虑重重012()112.你的孩子还存在上面未提及其他问题012()