DRGs分组异同思考

DRGs分组异同思考DRGs是当前最具有前景的医保预付费支付方式:1)按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等均可做为预付费的具体方式,其核心在于统计区域历史数据制定某病种、个人、服务单元的平均费用范围,以此作为预付费用的依据,但相对粗放,未能形成系统化的体系。2)DRGs是根据年龄、疾病诊断等因素,将患者分入相应疾病组,再根据其合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素详细分析患者的医疗资源消耗,将临床过程同质、资源消耗相似的患者分入同一诊断组,以诊断组的资源消耗为标杆建立预付费制度,科学合理地平衡医疗服务的质量与费用。4)美国、德国等欧美发达国家均将DRGs作为其预付费体系的重要支撑,美国建立了900多组DRGs诊断分组与预付费结合。作为同样以医疗信息为发展的团队我们对我国现有的DRGs分组的了解是什么样的，我们以CN-DRGs和C-DRGs的分组中来探索我们所要完善调整的分组原理。C-DRG分组需遵循4个基本原则：（1）临床相似性优先：首先将疾病严重程度相似、治疗方法相似的病例分在一起。（2）兼顾资源消耗相似性：在保证临床相似性的前提下，将依据病例资源消耗相似性细分病例。（3）临床经验和数据校验相结合：通过临床咨询得到的分组结果需通过采集出院病例数据进行校验，互为验证，数据要求有足够的样本量和成本变异。（4）组数可管理性：即分组组数不宜过多，也不宜过少，在使用上可被决策者和服务提供方理解和接受，亦能够兼容卫生系改革和组织结构的改变，通常控制在1000组以内。CCDT是C-DRG分组所使用的唯一的疾病诊断入组工具，该套术语由全国37个专业700余名国家级临床专家结合中国临床教学和应用实践制定而成，是为统一全国临床医生诊疗过程中为病人进行诊断而使用的术语库。而CCDT的每一个词条为一个独立的诊断术语，范围涵盖临床诊疗过程中所涉及的所有门诊和住院诊断，包括临床诊断、病理诊断、功能诊断、症状和体征及罕见病。为与国际疾病分类保持统一，CCDT每条术语的编码在《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016）6位分类编码之后延伸2位，为8位编码，章节以《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016）的章节顺序进行排列，分为22章。CCHI是C-DRG分组所使用的唯一的手术操作入组工具，由8位主码组成，分7个分类轴心，分别为类别、系统、操作部位、基本操作、入路、顺序码和修饰符，覆盖中西医、门诊和住院，包括检查、手术、康复及中医等所有临床医疗服务的操作分类和编码，是一套多轴的医疗服务操作分类编码。在确定的基本组框架下，根据每个组的内涵界定，分别挑选符合标准的主要诊断和主要操作/治疗入组，将基本组的内容具体化表现出来。《中国临床疾病诊断术语集》(CCDT)中挑选，主要操作从《中国医疗服务操作分类与编码》(CCHI)中挑选,主要诊断和主要操作/治疗在各基本组中成组对应，而非一一匹配，即如果一个病人满足本组任一主要诊断与本组任一主要手术操作或治疗方式的组合，则分入该基本组。而C-DRG分组设计为四级分类。第一级为主要诊断类别（majordiagnosiscategory，MDC），表示了一大类系统疾病；第二级为诊疗方式；第三级为基本组；第四级为细分组。图1以消化系统主要诊断为例，显示一个病例如何通过四级进入一个DRG组。首先，根据主要诊断将病例分入一个MDC中，如“消化系统疾病”；继而，根据患者接受的主要诊疗方式分入到某一类诊疗方式下，例如：以手术治疗为主的病例划入“手术诊疗”类基本组；在消化系统疾病的手术诊疗组下包含了肝移植、胰腺移植等十余个基本组，根据病例接受的主要诊断和主要手术操作，病例被分入唯一基本组，如肝移植组；此时，再根据患者的年龄、住院天数、其他诊断情况、使用其他医疗资源的情况等资源消耗信息进一步将病例分到最终一级的细分组，即DRG组。C-DRG共包含23个MDC，MDC01到MDC15为系统分类，包括神经系统疾病，内分泌代谢及营养疾病，眼和附器疾病，耳鼻咽喉口腔颌面疾病，呼吸系统疾病，循环系统疾病，血液、造血器官及免疫系统疾病，消化系统疾病，泌尿系统疾病，男性生殖系统疾病，女性生殖系统疾病，妊娠、分娩和产褥期疾病，新生儿疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病以及皮肤、皮下组织、乳腺疾病。MDC16到MDC20为全身性和特定疾病的分类，包括烧伤疾病，精神和行为障碍，感染与寄生虫疾病，损伤、中毒和药物毒性反应和肿瘤疾病；MDC21和MDC22分别为康复和中医；MDC23是其他疾病或操作。每个MDC包含4个到76个基本组不等，每个基本组细分为1~4个细分组不等。对每一个MDC的范围需从临床诊疗角度进行清晰界定，使每一个主要诊断只能归于唯一MDC，除非有特殊界定，否则不允许同一诊断在多个MDC中同时存在。比如对MDC03眼和附器疾病的界定为：指眼球、眼周围及内部结构、眼附属器、眼部神经、眼部血管眼部肌肉、眼眶、视觉障碍、视路疾患等眼部疾病，并依据此定义列出该MDC的所有具体主要诊断列表。CN-DRGs分组方法：目前2015版CN-DRGs共有751个DRG组，覆盖所有急性住院病例，利用其住院诊断和本次住院过程中发生的手术操作，均可以在CN-DRGs中找到唯一对应的DRG组。目前北京市使用的ICD-10临床版包含疾病诊断20000多个，ICD-9第三卷临床版包含临床操作近6000个。CN-DRGs需要将这些诊断和操作按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的原则，进行分类组合，区分外科部分的DRG组、内科部分的DRG组及操作部分的DRG组，并且结合影响临床过程的其他因素，最终形成751个DRG组。CN-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分主要诊断先期分组和MDC非手术室手术主要诊断主要手术其他条件复合第二诊断手术分级其他条件其他条件个体因素、C.C.MCC内科部分DRGs操作部分DRGs外科部分DRGsK，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况C-DRG和我公司及CN-DRGs的分组差别在于，C-DRG有自己的疾病分类提取代码CCDT《中国临床疾病诊断术语集》和CCHI《中国医疗服务操作分类与编码》其分组原则：（1）临床相似性优先：首先将疾病严重程度相似、治疗方法相似的病例分在一起；（2）兼顾资源消耗相似性：在保证临床相似性的前提下，将依据病例资源消耗相似性细分病例；(3)临床经验和数据校验相结合：通过临床咨询得到的分组结果需通过采集出院病例数据进行校验，互为验证，数据要求有足够的样本量和成本变异;(4)组数可管理性：即分组组数不宜过多，也不宜过少，在使用上可被决策者和服务提供方理解和接受，亦能够兼容卫生系改革和组织结构的改变，通常控制在1000组以内。C-DRG共包含23个MDC，MDC01到MDC15为系统分类，包括神经系统疾病，内分泌代谢及营养疾病，眼和附器疾病，耳鼻咽喉口腔颌面疾病，呼吸系统疾病，循环系统疾病，血液、造血器官及免疫系统疾病，消化系统疾病，泌尿系统疾病，男性生殖系统疾病，女性生殖系统疾病，妊娠、分娩和产褥期疾病，新生儿疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病以及皮肤、皮下组织、乳腺疾病。MDC16到MDC20为全身性和特定疾病的分类，包括烧伤疾病，精神和行为障碍，感染与寄生虫疾病，损伤、中毒和药物毒性反应和肿瘤疾病；MDC21和MDC22分别为康复和中医；MDC23是其他疾病或操作。每个MDC包含4个到76个基本组不等，每个基本组细分为1~4个细分组不等，而作为CN-DRGs及我公司的分组所用的疾病分类码是以ICD-10及ICD-9作为分组的基础，其原理：主要诊断（ICD-10）确立期MDC分组通过主要治疗方式（ICD-9）确定基干DRGs的分组（ADRG）然后通过个体因素及CC(合并症)及MCC(严重合并症)的判别最终形成DRGs。ICD-10及ICD-9作为分组的基础所面临的问题是临床诊断与ICD分类脱节情况严重，给医保按病种付费政策的实施带来了障碍。在使用疾病诊断相关分组（DRGs）疾病分类编码与统计是根据疾病诊断名称进行的,是疾病分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称不正确也难以得出正确的疾病编码。在对CCHI的编码及ICD-9-CM-3的对比下发现CCHI手术项目编码中第1位为“章”，用“H”表示；第2位为“身体系统”，编码范围“A~Z”；第3位为“部位”，编码范围“AZ，0~9”；第4~5位为“基本术式（操作）”，编码范围“41~99”；第6位编码范围“1经皮非血管穿刺、2经管腔直视、3经内窥镜、4经皮经血管穿刺、5体表、6体外、7联合入路、其他”；第7~8位为“顺序码”，编码范围“00~99”。命名的一般顺序为：路径＋部位（病变）＋方法＋术式类似于ICD-9-CM-3的分类轴心，，在CCHI中查找手术项目名称，学习手术项目内涵，确定前台的手术项目编码；根据项目内涵确定手术分类的主导词，查找索引并核对编码；ICD-9-CM3的后台编码扩充工作完善解决临床诊断与ICD分类脱节问题。