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新生儿营养支持临床应用指南2013.12.Yourcompanyslogan新生儿营养支持包括肠道内营养（EN）+肠道外营养（PN）Yourcompanyslogan肠道内营养-能量经肠道喂养达到105~130kcal/kg·d，大部分新生儿体质量增长良好。早产儿需提高能量供应量[约110~135kcal/kg·d，部分超低出生体质量（ELBW）儿可达150kcal/·kg·d]才能达到理想体质量增长速度。Yourcompanyslogan肠道内营养-母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿，但有下述情况者则应酌情考虑：①母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染者，不建议母乳喂养；②母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14d后可继续母乳喂养；③母亲为乙肝病毒（HBV）感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；④母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；⑥母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养；⑦母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方Yourcompanyslogan肠道内营养-方法1.经口喂养：适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿2.管饲喂养：适应证：①胎龄32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；④作为经口喂养不足的补充管饲途径：①口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法。②胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术，适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓。③经幽门/幽门后喂养，包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流者Yourcompanyslogan肠道内营养-管饲喂养方式管饲方式1.推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度2.间歇输注法：每次输注时间应持续30min~2h（建议应用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔1~4h输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。3.持续输注法：连续20~24h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方应每3h内进行更换，此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿Yourcompanyslogan肠道内营养-管饲喂养量新生儿管饲喂养用量与添加速度（ml/kg·d)出生体质量（g）间隔时间开始用量添加速度最终喂养量750q2h≤10×1周15150750~1000q2h1015~201501001-1250q2h10201501251-1500q3h20201501501-1800q3h30301501800-2500q3h40401652500q4h5050180注：1）因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；2）可以从1ml/12h开始逐渐过渡为q2~3hYourcompanyslogan肠道内营养-适应症、禁忌症肠道喂养适应症：1.无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶；2.出生体质量1000g者可于出生后12h内开始喂养；3.有严重围生期窒息（Apgar评分5min4分）、脐动脉插管或出生体质量1000g可适当延迟至24~48h开奶。肠道喂养禁忌证1.先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；2.怀疑或诊断NEC；3.血流动力学不稳定：4.如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5μg/kg·min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养Yourcompanyslogan肠道内营养-推荐方式首选母乳喂养母乳强化剂（HMF）如果母乳喂养量达到50~100ml/kg·d，推荐体重2000g的早产儿使用HMF。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续至胎龄52周Yourcompanyslogan肠道外营养当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式-肠道外营养·适应证：①先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；②获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；③早产儿。Yourcompanyslogan肠道外营养-液体量新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg·d)出生体重（g）第1天第2天第3~6天7天750100~140120~160140~200140~160750~1000100~120100~140130~180140~1601000~150080~100100~120120~160150150060~8080~120120~160150热量足月儿70~90kcal/kg·d，早产儿80~100kcal/kg·dYourcompanyslogan肠道外营养-氨基酸生后24h内即可应用（肾功能不全者例外）从1.5~2.0g/kg·d开始，足月儿可至3g/kg·d，早产儿可增至3.5~4.0g/kg·d。氮∶非蛋白热卡=1g∶100~200kcal。（1g氮=6.25g蛋白质）Yourcompanyslogan肠道外营养-脂肪乳脂肪乳剂在生后24h内即可应用，1.推荐剂量从1.0g/kg·d开始，2.按0.5~1.0g/kg·d的速度增加，3.总量不超过3g/kg·d4.早产儿建议采用20%脂肪乳剂Yourcompanyslogan肠道外营养-葡萄糖开始剂量4~8mg/kg·min，按1~2mg/kg·min速度逐渐增加，最大量不超过11~14mg·/kg.min。注意监测血糖：1.新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。2.不推荐早期使用胰岛素预防高血糖发生，如有高血糖（8.33~10mmol/L），葡萄糖输注速度按1~2mg/kg·min逐渐递减，如4mg/kg·min仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU/kg·dYourcompanyslogan肠道外营养-电解质肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量(mmol/kg.d)电解质早产儿足月儿钠2.0~3.02.0~3.0钾1.0~2.01.0~2.0钙0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3镁0.3~0.40.4~0.5注：1）生后3d内除有低钾证据外，原则上不予补钾Yourcompanyslogan肠外营养-微量元素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。因目前国内尚无小儿专用维生素制剂，临床上一般应用成人维生素混合制剂。Yourcompanyslogan肠道外营养-禁忌症出现下列情况慎用或禁用肠外营养①休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量；③血浆TG2.26mmol/L时脂肪乳剂减量，如TG3.4mmol/L（300mg/dl）)暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；④血浆间接胆红素170μmol/L时减少脂肪乳剂剂量；⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。Yourcompanyslogan肠内联合肠外营养支持生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分可由肠外营养补充供给。肠外营养补充热量计算公式为：PN=（1－EN/110）×80，其中PN、EN单位均为kcal/kg·d（110为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值，80为完全经肠外营养支持时推荐达到的热量摄入值）有其他资料提示：早产儿接受50Kcal/Kg·d非蛋白质热卡及2.5Kg/Kg·d蛋白质热卡，可保持正氮平衡若非蛋白质热卡＞70Kcal/Kg·d，及2.7-3.5Kg/Kg·d蛋白质热卡，早产儿可达到宫内生长速度机体每天增长10-15g/Kg，需100-120Kcal/Kg