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地质及水文地质损失台帐矿井名称:填表时间:年月日总工程师:地测副总:科长:填表人:时间地点煤层或出水层位构造性质或突水性质断距或水量倾角计算损失量参数及损失量总工程师审批意见5000吨以上上级机关批复意见及批文号走向长(m)倾向长(m)面积(㎡)煤厚(m)容重(t/m3)储量(t)