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-1-贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿“3·11”较大顶板事故调查报告2019年3月11日9时50分，贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿（以下简称老鹰山煤矿）1081综采工作面发生一起较大顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失约362.06万元。事故发生后，贵州省委常委、常务副省长李再勇，副省长陶长海，六盘水市委书记王忠，市委副书记、市长李刚等领导分别对事故抢险救援及善后处理等工作作出了指示、批示；贵州煤矿安全监察局局长李建民，贵州省应急管理厅厅长冯仕文等率有关部门人员赶赴现场传达省、市领导的指示、批示精神，指导抢险救援及善后处理工作。国家煤矿安全监察局也派员赶赴现场指导抢险救援及善后处理工作。3月12日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经六盘水市人民政府同意，成立了以贵州煤矿安全监察局水城监察分局局长刘长华为组长，六盘水市应急管理局安全生产执法局副局长徐应华、市能源局副局长吴学刚、贵州煤矿安全监察局水城监察分局副局长滕杰为副组长，贵州煤矿安全监察局水城监察分局、六盘水市应急管理局、能源局、公安局、总工会、水城县人民政府有关人员为成员的事故调查组，对事故展开调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和查阅相关资料，查明了事故原因，划清了事故责任，依据六盘水市纪委监委《关于关于-2-贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿“3·11”较大顶板事故移交调查的函的复函》提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）公司概况2011年7月，成立贵州水矿控股集团有限责任公司（以下简称水矿控股公司），2012年7月，成立贵州水城矿业股份有限公司（以下简称水矿股份公司），属国有控股公司。水矿控股公司持有水矿股份公司62.43%的股份，中国信达资产管理股份有限公司等10家单位持有其余37.57%的股份。水矿控股公司及水矿股份公司对下属煤矿的安全生产管理职责统一由水矿股份公司履行，对如下煤矿履行安全管理职责：老鹰山煤矿、大河边煤矿、汪家寨煤矿、那罗寨煤矿、大湾煤矿、中岭公司、米箩煤矿、玉舍中井、文家坝一矿等9处生产矿井；格目底东井煤矿、马场煤矿等2处停建矿井；文家坝二矿、大坝田煤矿等2处在建矿井。水矿股份公司在册职工16346人。总经理刘碧雁，安全副总经理田景刚，总工程师徐思曼，生产副总经理陈佐南，机电副总经理杨建。公司下设安全管理部、生产技术部、机电动力部、计划投资部等业务部室对下属煤矿进行管理。安全管理部部长冉启平，生产技术部部长罗大贤。2018年8月7日，省国资委下发《省国资委关于委托贵州盘江煤电集团有限责任公司管理贵州水矿控股公司、六枝工矿（集团）有限责任公司相关工作的通知》（黔国资通改革〔2018〕120号），委托盘江煤电集团对水矿控股公司进行管理。（二）矿井概况-3-老鹰山煤矿为设计生产能力90万吨/年证照齐全的合法生产矿井，属煤与瓦斯突出矿井。斜井开拓，中央分列抽出式通风，采煤工艺为综采，掘进工艺为炮掘，水文地质类型中等。矿区有14层可采及局部可采煤层，现开采8、11、13号煤层。其中8号煤层平均厚度为1.2米，平均倾角23°。直接顶板为深灰色泥质粉砂岩，含FeS2小颗粒，节理、裂隙发育，特别是倾向裂隙较为发育，致使顶板破碎，易呈块状垮落，厚2.5—3.0米，平均2.8米。老顶：底部为0.4—0.8米的灰色隐晶质泥灰岩，之上为灰色泥质粗粉砂岩。直接底：岩性为灰褐色砂质粘土岩，遇水易膨胀泥化；厚0.2—0.3米，平均0.25米。事故发生时，煤矿井下布置有：1081综采、1111综采两个工作面，1110回风巷、1110切眼、1110运输巷、13运输石门、12轨道石门五个掘进工作面。全矿在册职工1660人，“三八制”组织劳动作业。矿长查兴林，总工程师瞿光金，生产副矿长王健，安全副矿长关广文，机电副矿长顾怀红，生产副总工程师王洪德，地测副总工程师梁涛，通防副总工程师张翔，机电副总工程师宗贵。煤矿设置生产技术科、安全管理科、机电运转工区（科）、生产工区、调度室等部门。职责分工及持证情况：党委书记：胡兆国，主持党委工作，按照党政同责要求，是矿安全生产管理的第一责任者。矿长：查兴林,主持矿行政工作，矿安全生产管理的第一责任者。负责全矿安全、生产、经营、环保管理工作；分管党政办、人力资源科、财务科。-4-副矿长：王健，协助矿长查兴林同志工作，负责全矿采煤、掘进、开拓、巷修、生产系统构建、矿井安全标准化、文明生产及矿井生产准备、矿井原煤煤质管理、材料管理、对标管理、生产矿井工程施工及与岗位相关的技术服务方面的合同等工作，协调解决矿井安全生产问题。总工程师：瞿光金，负责全矿技术管理、“一通三防”、地质测量、设计、矿井技改、采掘接续、维简、安全费用、生产计划、工程预决算、规程措施审批、国债、雨季三防、土建、档案管理工作，以及矿井技改和与岗位相关的技术服务方面的合同等工作。副矿长、驻矿安监处处长：关广文，协助矿长查兴林同志工作，负责煤矿安全管理和监察、应急救援、职业病防治等工作，抓好安全生产方针、安全法律法规及上级安全生产有关规定的贯彻落实和职工安全技术教育培训、隐患整改落实、本质安全管理体系、矿井安全生产标准化推进及监督、煤矿“双控体系”建设及施工工程安全协议方面的合同等工作。副矿长：顾怀红，协助矿长查兴林同志工作，负责矿机电运输和矿井节能环保管理，机电设备及配件管理，冬季“四防”，以及矿井设备、安装、与岗位相关的技术服务、对企业转供电方面合同等工作。副总师：宗贵，协助顾怀红同志抓好生产矿井机电运输安全生产、技术管理，矿井节能环保等工作。副总师：王洪德，协助王健同志抓好采掘修安全生产管理等工作；协助瞿光金同志抓好生产计划、技术管理等工作。-5-副总师：张翔，负责协助瞿光金同志抓好“一通三防”技术管理和瓦斯地质等工作。副总师:梁涛，协助瞿光金同志抓好地质测量、雨季三防、防治水、地质灾害治理等工作；协助关广文工作抓好矸石山治理工作。生产技术科科长：樊坤，配合生产副矿长、总工程师及分管副总组织采、掘、修、地质、地测、防治水生产技术管理工作，编写各类生产技术管理资料，对生产技术科所有工作进行协调指挥、安排和部署。安全管理科科长：李发贵，负责安全管理科日常管理工作，负责安全风险分级管控和隐患排查治理标准化日常管理及检查验收工作，对全矿安全生产负监督管理责任，是安全管理科安全生产第一责任人。生产工区常务副区长：杨代坤，是生产工区施工作业管辖范围内安全生产、质量标准化、顶板管理及“一通三防”第一责任者，对所属工作范围内的安全生产工作负全面责任。生产工区分管采煤副区长：王良勇，协助生产工区区长负责采煤、巷修安全生产管理工作，对不具备安全生产条件、工程治理存在问题和发现隐患，要立即组织人员进行处理。生产工区技术副区长：饶再贵，负责根据现场实际，编制作业规程、施工安全技术组织措施及补充措施，并作好规程措施的报批、传达贯彻和现场落实。生产工区采煤二队队长：李寿国，是本队安全生产的第一责任者，对本队的安全生产负责。（三）事故区域情况-6-发生事故的1081综采工作面布置在8号煤层。工作面设计走向长589.8米，倾向长185米，事故发生时剩余走向长550.5米。工作面选用MG400/890-WD型双滚筒采煤机（截深0.8米），SGZ-800/800型可弯曲刮板输送机，使用综采支架支护顶板，工作面平均采高1.5米。支架型号为：ZY3000/10/23型掩护式液压支架，普通支架无前探梁，端头支架有前探梁；采面1—3号，117—119号为端头支架，采面增长后安装了120—123号支架，均为普通支架，无前探梁。该工作面推进过程中工作面倾斜长度增加，在119号支架往上增加了4架普通支架(120—123号)。工作面推进过程中由于采面刮板输送机和支架下滑，导致123号支架距回风巷2.3米范围无液压支架，而采用2.5米规格单体液压支柱配合2.6米长钢梁（一梁三柱）共“四组八梁”进行支护，此区域采用打眼放炮方式落煤。采面与回风巷有0.9米台阶，120号架往回风巷方向4米段，支架顶梁至煤壁间顶板垮落，垮落宽度1.5米，最大垮落高度0.5米，现场浮煤（矸）堆积，最大矸石尺寸约1.5米x0.6米x0.4米；采煤机位于59—50号液压支架处，距回风巷约98米。（详见事故现场示意图）煤矿编制的《1081综采工作面采煤作业规程》明确：如遇顶板破碎或片帮严重地点，必须提前打好临时支护；采煤机割煤后，要及时移架支护，防止长时间空顶。经调查，120—123号端面距超过规定，由于未使用端头支架，致使支架端面至煤壁存在0.7米空顶，需进行临时支护，由于采煤机在机尾段装煤效果差，需人工清理浮煤后才能推溜，人员需进入煤壁侧清理浮煤（矸）。事故点出现支架端面至煤壁1.5米-7-的空顶是3月11日凌晨4时左右零点班割煤后产生的。二、两级公司及地方监管部门安全生产工作开展情况（一）盘江煤电集团公司2018年10月份以来，共对老鹰山煤矿开展安全督察5次，出具安全督察意见书7份，查出隐患和问题45条。其中2019年1月30日，对老鹰山煤矿应急管理、自然灾害防治大排查大整治行动工作情况开展专项督察，对春节期间安全工作情况开展专项督察，共查出问题7条。（二）水矿股份公司2018年1月至2019年3月事故发生前，水矿股份公司对老鹰山煤矿共进行6次安全大检查、26次专项业务检查。其中2019年2月份对老鹰山煤矿的3次检查均无相关检查书面记录。2019年3月6日，水矿股份公司第2检查组对老鹰山煤矿开展“两会”及第一季度安全生产大检查，共查出34条问题和隐患，没有提出120—123号架处在顶板管理方面存在的隐患，检查组只在煤矿检查现场填写了《安全生产检查存在隐患及问题整改落实表》，未下达“安全检查存在的问题整改意见书”。（三）地方安全监管情况按照属地监管职责，六盘水市、水城县安全生产监督管理部门履行了相应的安全监管职责。2018年度，按照六盘水市政府批复的煤矿安全监管执法计划，六盘水市安全生产监督管理局（现六盘水市能源局）对老鹰山煤矿的计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查3矿次，共查出隐-8-患66条，停止掘进工作面6个，采煤工作面1个，实施经济处罚6万元。2019年度，按照《六盘水市能源局2019年能源安全生产监管执法计划》，计划对老鹰山煤矿执法检查共2次，5月份计划检查1次，9月份计划检查1次。2019年度，按照水城县能源局国有煤矿安全检查执法计划，水城县安全生产监督管理局（现水城县能源局）对老鹰山煤矿1月份计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查3矿次，共查出隐患45条；2月份计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查1矿次，共查出隐患24条；3月份无对老鹰山煤矿监管检查计划。三、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2019年3月11日5时，老鹰山煤矿综采工区采煤二队队长李寿国组织召开早班班前会，当班出勤19人。班前会后，当班人员陆续入井，跟班队长汪炳林（1081综采工作面跟班领导）于7时10分左右到达1081综采工作面上出口，与夜班验收员陶泽金进行现场交接班，陶泽金交待采面存在溜子“漂链”及120—122号支架端头距离煤壁空顶需要支护的问题，于是汪炳林安排班组长王嘉友带领工人杨华忠、蒋永宣、谢志奎在机尾段维护顶板，清理浮煤（矸），其余人员处理溜子“漂链”，做割煤前的准备工作。王嘉友带领3名工人用1根长4米的圆木及多根半圆木打设顺山托棚支护顶板，长圆木下方打设3颗单体柱。约9时，顶板支护完毕，4人开始清理浮煤（矸）。9时30分左右，王嘉友到采面回风巷拿工具，其余3人继续清理浮煤（矸）。9时50分左右，工作面机尾120—122号架端头至煤壁之间的顶板突然垮落，将在-9-煤壁侧清理浮煤（矸）的杨华忠、蒋永宣、谢志奎三人压住。（二）事故抢险救援、上报及善后情况9时50分事故发生，矿立即组织人员救援。10时27