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序号姓名身份证号性别学历所学专业煤矿生产工作年限健康状况工作单位准操项目初复训或复审说明：本表一式二份，由煤矿企业上报县区、市煤炭工业局各一份。201年煤矿企业从业人员安全技术培（复）训资格审查报审花名表煤矿企业(盖章):制表人：联系电话：上报时间：年月日备注
