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档案编号：CZQYTZLSYZYB-005资料版本：2017/ZYB/STS/01山西XX集团XXX煤业有限公司单位名称：职业卫生科管理负责人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX@qq.comADLSY山西XX集团XXX煤业有限公司煤矿建设项目职业卫生“三同时”档案-1-目录建设项目职业卫生“三同时”审查登记..................-1-建设项目职业卫生“三同时”审查登记表................-2-职业卫生安全许可证登记表............................-3-职业病危害项目申报登记表............................-4-2.建设项目批准文件；3.职业病危害预评价报告(含预评价委托书)；4.建设项目职业病防护设施设计专篇；5.职业病危害控制效果评价报告（含控制效果评价委托书）；6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见；7.煤矿安全监察机构审核、审查、验收批复；8.竣工验收报告、竣工总结、图纸等资料；9.工程建设中的其它有关材料。-1-建设项目职业卫生“三同时”审查登记项目名称：山西XX集团XXX煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合矿井建设项目类型：改扩建矿井项目投资：XXX万元建设日期：XXX年7月18日至XXX年1月31日存在的主要职业病危害因素：1、粉尘2、一氧化碳3、氮氧化物4、二氧化硫5、硫化氢6、噪声7、手传振动8、紫外辐射结论：山西XX集团XXX煤业有限公司煤矿建设项目职业卫生“三同时”档案-2-表1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表预评价报告审核／备案年月结论审核单位防护设施设计审查年月结论审查单位防护设施竣工验收／备案年月结论验收单位编制：审核（签名）：编制日期：2017年3月12日注：项目类型选择为新建、改建、扩建、技术改造和技术引进。山西XX集团XXX煤业有限公司煤矿建设项目职业卫生“三同时”档案-3-表2职业卫生安全许可证登记表序号类别有效期限作业场所许可范围发证机关证书编号注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；2）类别是指初次、变更或延续。山西XX集团XXX煤业有限公司煤矿建设项目职业卫生“三同时”档案-4-表3职业病危害项目申报登记表序号类别职业病危害因素变更原因受理机关回执单编号回执时间注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；2）类别是指初次或变更；3）变更原因仅在变更申报时填写。