见证取样检验委托单

附表一编号:送样日期:年月日工程名称样品规格工程部位样品数量样品名称样品代表批量生产厂家取样时间生产日期取样地点样品批号封样效果施工单位见证单位:(签章)取样人(签字)见证人(签字)送样人(签字)伴送人(签字)年月日年月日见证取样检验委托单注:本表一式三份，施工单位、试验单位各一份。砂、碎石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写。序号工程名称使用单位样品名称样品规格生产厂家或产地联样时间取样地点送样时间见证取样单编号记录人12345678910111213141516见证取样工作台账附表二