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-1-附件2贵州省六盘水市盘州市梓木戛煤矿“8·6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告2018年8月6日21时10分，贵州省六盘水市盘州市梓木戛煤矿（以下简称梓木戛煤矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡、7人受伤，直接经济损失1749.5万元。事故发生后，国务委员王勇，应急管理部党组书记黄明和副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，省委书记孙志刚、省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导分别对事故抢险、善后处理及事故调查等工作作出重要批示；国家煤矿安监局副局长桂来保、常务副省长李再勇、副省长陶长海等领导率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作；贵州省、六盘水市、盘州市政府及相关部门人员立即赶赴现场组织抢险救援和善后处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2018年8月9日，经贵州省人民政府批准，成立了以贵州煤矿安监局、省安全监管局局长李建民为组长，省直有关部门及六盘水市政府负责人为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察委、能源局、公安厅、总工会及六盘水市人民政府相关部门有关人员为成员的贵州省六盘水市盘州市梓木戛煤矿“8·6”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行全面调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组按照“科-2-学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。一、事故企业及中介机构相关情况（一）上级及相关公司情况。梓木戛煤矿原属盘县盘南煤业投资有限公司（以下简称盘南公司），从2016年起由盘县鸿锦泰矿业投资有限公司（2018年5月17日，更名为盘州市鸿锦泰煤业投资有限公司，以下简称鸿锦泰公司）经营，对梓木戛煤矿的生产、销售、技术、安全等实施全面管理，负责梓木戛煤矿员工的工资发放。因盘南公司债务纠纷，2017年12月5日，云南省高级人民法院将梓木戛煤矿采矿权裁定给中融国际信托有限公司（以下简称中融公司）抵偿债务，并于2018年5月4日完成采矿权变更手续。中融公司于2018年5月18日与贵州中耀矿业有限公司（以下简称中耀公司）签订转让合同，将梓木戛煤矿采矿权及设备整体出售给中耀公司，事故发生时正在办理采矿权过户手续；双方于2018年5月30日签订了安全托管协议，明确在办理采矿权转让期间，由中耀公司对梓木戛煤矿的生产、技术、安全等实施全面监管。1.中耀公司基本情况。中耀公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体之一，2011年在贵州省贵阳市注册成立，持有有效的安全生产许可证。公司内设安全监察部、生产技术部、通防管理部、调度监控室、地测部、机电运输部、安全标准化办公室等部室。-3-主要管理人员有：公司法定代表人、董事长白财富（兼生产副总经理），负责公司全面工作；总经理杨吉，全面负责公司安全生产管理工作；副总经理吴根旺，负责公司所属煤矿的安全管理工作，分管安全监察部、驻矿安全监督站；总工程师刘罗保，负责公司的技术、“一通三防”管理工作；副总经理陆天丰，协助总工程师刘罗保开展“一通三防”整体规划及监督管理工作，协助公司副总经理吴根旺工作，负责公司所属煤矿安全监管及安全监察部日常管理工作，分管通防管理部（在部长李大为因病不能履职期间，代行部长职责）。2.鸿锦泰公司基本情况。公司现有股东三人，自然人杨伟以杨凡名义占股43.86%（两人为父子关系）；自然人王海军占股32.63%；自然人龚爱民占股23.51%。主要管理人员有：执行董事杨伟，主持公司全面工作，负责公司发展规划战略决策、重大项目决策、重大投融资决策、重要人事工作安排等；法定代表人、总经理龚爱民，主持梓木戛煤矿日常工作，负责公司经营管理工作，组织实施股东会决议和年度生产经营计划，制定公司各项管理制度，落实、督导责任制的实施与考核，监督、协调安全生产管理，对执行董事负责；梓木戛煤矿矿长程传平，履行矿长职责，负责全矿安全、生产、技术、调度、采掘、机运、通防、防治水等总体工作，对执行董事负责；副总经理金道克，监督安全生产，管理炸药库等。（二）梓木戛煤矿基本情况。1.历史沿革情况。梓木戛煤矿位于贵州省六盘水盘州市石桥镇，为设计生产能-4-力30万吨/年的生产矿井，证照齐全，都在有效期内。该矿由原盘县乐民镇梓木戛煤矿与原盘县乐民镇小金山煤矿整合而成，2013年9月2日取得安全生产许可证；2016年9月9日，其安全生产许可证延期至2019年9月8日，同时将其采矿权变更为盘县盘南煤业投资有限公司。2018年5月4日，其采矿权变更为中融国际信托有限公司。2.管理机构情况。梓木戛煤矿安全生产管理分为矿、队（室）、班三级。矿级管理人员主要有：矿长程传平负责全矿安全生产管理工作；总工程师付邱负责全矿技术管理工作；安全副矿长陈培负责全矿安全管理工作；生产副矿长黄跃林负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作；机电副矿长龚传先负责全矿机电运输管理工作；通防副总工程师盛廷余协助总工程师工作，负责“一通三防”、瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技术措施编制；采掘副总工程师周永春协助总工程师工作，负责采掘技术；生产副总工程师龚玉文协助生产副矿长工作；地测副总工程师万军自2018年5月离矿未归。除黄跃林外，以上人员均持有相应岗位合格证。内设机构有安检科、技术室、打钻队、瓦斯实验室、防突组等。其中：技术室主任由采掘副总工程师周永春兼任，负责管理技术档案、资料、图纸；技术员程超丰，负责测量及瓦斯实验室煤样瓦斯参数检测。防突组3人，主要负责抽采管连抽，区域、局部防突验证、局部防突预测。打钻队9人，队长为许涛；主要负责全矿各类防突钻孔、前探孔、探放水孔的施工，并取钻孔煤样。安检科6人，科长熊太平（2018年8月1日担任现职）；负责全矿安全隐患检查、安全培训工作。-5-全矿持证的特种作业人员有51人，其中：防突工1人，瓦检员15人，安全员9人，爆破员11人。爆破员、安全员由各采掘队自行管理，其他特种作业人员由矿统一管理。3.矿井开拓开采及瓦斯抽放系统情况。梓木戛煤矿为煤与瓦斯突出矿井。井田范围内有可采煤层11层，煤层自上而下编号分别为：1、3、7、9、10、12、17、18、24、26、29号，现开采3、9号煤层。经鉴定，以上煤层均为不易自燃煤层，煤尘均无爆炸危险性；1、3、7、9号煤层具有突出危险性，其余煤层未作突出危险性鉴定。其中，3号煤层最大瓦斯压力1.12兆帕，瓦斯放散初速度16.2，坚固性系数0.2372，平均厚度2.68米，平均倾角28度。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井、副平硐和回风斜井。矿井设计划分为3个采区开采，+1800～+1894米标高为一采区，现开采一采区。矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井、副平硐进风，回风斜井回风；矿井总回风量为每分钟2981立方米。掘进工作面采用局部通风机压入式通风。矿井在地面安装了高低负压瓦斯抽放系统。选用2台型号2BEC-500水环式真空泵用于高负压抽放，额定功率220千瓦，一台工作一台备用，其主管路为直径350毫米的无缝钢管；选用1台型号2BEC-420水环式真空泵用于低负压抽放，额定功率200千瓦，另有两台型号为2BE1-303型水环式真空泵作为备用，配套电机功率为55千瓦，其主管路为直径350毫米的无缝钢管。至事故发生时，高负压瓦斯抽放管路已铺设至110102切眼下口往外10米处。-6-事故发生时，井下无采煤工作面，布置有110102切眼、110106联络巷、1800运输石门、110901运输巷、110902回风巷、1894回风石门、110102回风巷7个掘进工作面和1856回风石门巷修作业点。煤矿生产劳动组织为“三八制”，早班（8时～16时），中班（16时～24时）、夜班（24时～8时）。（三）公司对该矿的安全管理情况。1.鸿锦泰公司。鸿锦泰公司经营管理梓木戛煤矿以来，投入了大量资金，在得到相应补偿前不愿交出梓木戛煤矿的经营管理权，中耀公司不能实际接管梓木戛煤矿。经盘州市石桥镇政府协调，2018年6月5日，中耀公司与鸿锦泰公司商定，在中耀公司办理采矿权变更期间，仍由鸿锦泰公司维护梓木戛煤矿正常安全生产秩序。鸿锦泰公司作为梓木戛煤矿的实际经营管理单位，未认真管理好梓木戛煤矿正常安全生产秩序，对煤矿的安全投入不足，未配足安全管理人员及技术人员，安全培训不到位。2.中耀公司。中耀公司接手梓木戛煤矿后，为保持煤矿生产秩序，应盘州市安全生产监督管理局（以下简称盘州市安全监管局）要求，于2018年6月3日以“贵州中耀〔2018〕44号”文件对梓木戛煤矿原有“五职矿长”进行了重新任命，并派驻安全监督管理站对梓木戛煤矿进行安全监管（站长金道克，成员胡关吉）。从接管梓木戛煤矿到事故发生，中耀公司共组织到梓木戛煤矿检查3次。其中6月7日、6月28日由公司总经理杨吉带队，7月23日由公司安全副总经理吴根旺带队。3次检查均未对梓木戛-7-煤矿防突专项设计、防突措施的实施等方面提出问题；未督促梓木戛煤矿报送防突专项设计等相关资料到公司审查，也未现场审查过防突专项设计等情况；未督促公司派驻梓木戛煤矿安全监督管理站按规定职责开展工作；公司驻梓木戛安全监督管理站站长及成员未按职责要求保持每天有人下井督查，也未按其它职责开展工作。（四）中介服务机构有关情况。重庆创诚安全技术咨询有限公司（以下简称重庆创诚公司）具有重庆市城乡建设委员会颁发的煤炭行业（矿井、选煤厂）专业乙级资质，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，但该公司未建立瓦斯参数测定实验室，不具备测定瓦斯参数能力。重庆创诚公司在贵州省六盘水市注册成立重庆创诚安全技术咨询有限公司贵州分公司（以下简称创诚贵州分公司），负责人为张仁松。2016年12月2日，创诚贵州分公司与梓木戛煤矿签订协议，负责对煤层基本参数进行测定。项目组长为张仁松，采样人员为张业成（未经过取样培训，也无防突作业操作资格证）。在对梓木戛煤矿开展瓦斯参数测定工作过程中，不按规范操作，测定程序错误，超出资质许可范围出具了《盘县盘南煤业投资有限公司盘县乐民镇梓木戛煤矿3、7、9、10、12、17、18号煤层瓦斯基本参数测试报告》，报告中测定的3号煤层坚固性系数与实际情况严重不符，被梓木戛煤矿作为开展防突工作的依据。（五）政府有关部门对该矿监管监察情况。1.行业管理部门检查情况。2018年以来，盘州市能源局一季度未按规定到梓木戛煤矿检-8-查；4月25日，金良祥、邹福财、肖科三人到事故煤矿开展第二季度行业检查，检查前未制定检查预案，共查出7条隐患或问题。2.安全监管部门检查情况。2018年以来，盘州市安全监管局煤矿安全生产监督管理三科（以下简称煤监三科）共对梓木戛煤矿检查15次，责令其停掘11次，处罚款2.57万元。其中，7月30日到矿检查时，发现煤矿井下存在“110106联络巷掘进工作面掘进通风风筒经过110102运输巷掘进工作面回风流”等10条隐患，作出“责令停止110102回风巷及1800石门掘进工作面，安全隐患消除后方可恢复掘进作业”的执法指令，并限2018年8月10前整改结束。至事故发生，未验收整改销号。2018年以来，石桥安全生产监督管理站（以下简称石桥安监站）对梓木戛煤矿检查共42次，停止该矿采面回采9次，停止掘进工作面掘进29次。8月2日，站长瞿家笔带队到梓木戛煤矿检查发现隐患和问题共5条，因110102切眼已掘进16米（实际为17.3米），存在“未按《110102切眼掘进作业规程》的要求，打设锚索支护及打设信号柱，迎头往后2-3米段顶板有淋水，未进行加强支护，支护强度不足，未制定防止冒顶、片帮的安全措施”的隐患。责令煤矿立即停止110102切眼掘进作业；8月6日上午到梓木戛煤矿检查时，110102切眼掘进工作面无人作业，未查出该工作面的安全隐患。3.煤矿安全监察机构检查情况。2018年5月23日至24日，按照监察计划，贵州