骨筋膜室综合征

1•骨筋膜室综合征吉林省吉林市中心医院骨科对口支援专家组骨科：吴艳军主任医师2定义1•骨筋膜室：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成的闭合空间。3好发部位•解剖：–前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧–小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室–手部、足部4定义2•骨筋膜室综合征：骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。•曾用名：Volkmann缺血性挛缩、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死5区别•骨筋膜室综合征是指在一密闭间室内，由于压力上升损害其血液循环引起肌肉和神经坏死，并最终因过度肿胀导致皮肤坏死。•Volkmann挛缩是筋膜间室综合征未治疗或治疗不当的结果，表现为坏死的神经、肌肉组织被纤维组织代替。6病因•内容物体积增加–缺血后水肿–损伤：挫伤／挤压伤／烧伤–小腿激烈运动–出血•骨筋膜室容量减少–包扎、固定过紧–严重局部压迫：长时间7图例8病理生理室内压力升高组织血供受损9内容物体积增加室内容量减少室内压力增加静脉压增加血管痉挛休克抬高患肢小动脉压力下降小动脉壁内外压力差下降小动脉关闭毛细血管压上升组织灌注压下降组织灌注减少毛细血管通透性改变肌肉、神经进行性死亡渗出增加10病理生理•小动脉临界闭合压力：组织压升高至小于舒张压10－30mmHg水平时•组织压：–前臂64mmHg、小腿55mmHg–组织内循环停止11时间－病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失12临床表现•症状：疼痛、功能障碍–早期：进行性持续加重，不因肢体固定和一般处理而改善–晚期：神经坏死，疼痛消失13体征•肿胀（最早）：张力高，皮肤水泡•压痛：肌腹•被动牵拉痛（重要）•神经：感觉减退、主动活动无力、感觉丧失•血管：早期脉搏存在、肢端毛细血管充盈时间正常14常见部位特点部位张力压痛主动无力被动疼痛感觉障碍外观前臂背侧＋伸拇、伸指屈拇、屈指掌侧＋屈拇、屈指伸拇、伸指正中、尺神经屈指小腿前侧＋伸趾、胫前肌屈趾腓深神经外侧＋足外翻足内翻腓浅神经后侧浅室＋踝跖屈踝背伸腓肠神经马蹄足后侧深室＋屈趾、胫后肌伸趾胫神经屈趾15常见部位•前臂：掌侧、背侧•小腿：后侧深室、前侧、后侧浅室16晚期表现－5P•无痛painless•苍白pallor•感觉异常paresthesia•肌肉瘫痪paralysis•无脉pulselessness17诊断－贵在“早”•病因、病史•张力高、明显压痛•肌肉活动障碍•被动牵拉痛•感觉障碍18组织测压：•多发伤、低血压状态•神志不清、肢体骨折•临床难以下结论者：神经损伤合并骨筋膜室综合征–10－30mmHg为增高–30mmHg切开减压指征19鉴别诊断•神经损伤•血管损伤–远端可触及动脉搏动或肢端温暖均不能除外血管损伤–Doppler检查对诊断血管损伤有价值–Doppler检查对骨筋膜室的血流量是否充足无判断意义–必要时可行动脉造影20注意•远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除骨筋膜室综合征•进行性发展，密切、持续观察21治疗•非手术治疗–甘露醇•禁！：抬高患肢22手术治疗•目标：敞开受累的骨筋膜室，达到减压•早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法•指征：–肢体明显肿胀和疼痛–该骨筋膜室张力大、压痛–被动牵拉痛–有或无神经功能障碍体征–组织压4.0kPa（30mmHg）23手术方法•前臂–掌侧长“S”形切口–必要时可切开腕管•小腿–内外侧双切口手足：掌骨（跖骨）间背侧纵切口部分肌肉坏死－－切除坏死组织坏死组织广泛－－截肢术24术后处理•全身情况：失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克•局部情况：–减少敷料交换、严格无菌原则–4日后延期缝合–7－8日二期缝合、植皮–10-12日可重复一次25中晚期治疗•中期：伤后3－4周–肌肉康复训练–神经松解•晚期：伤后6个月–矫正畸形–恢复肌肉动力–恢复神经功能26图们市人民医院骨科：病例介绍•2013-04-0113：00•金龙浩男性36岁朝鲜族•主诉：“施工中不慎被木材砸伤右下肢后疼痛、肿胀、活动受限2小时。”•入院查体：右小腿、右足明显肿胀、畸形、无水泡，踝关节前方片状擦披伤，皮肤可见大理石花斑，右侧足部皮肤可见苍白及大理石花斑，右小腿及足部皮温较对侧明细减轻，小腿外侧内、外踝压痛（+）骨擦音异常活动阳性，右足背动脉及胫后动脉搏动摸不到，右足深浅感觉丧失、足趾动障碍，毛细血管充盈时间明显延长，末梢血运差。•入院诊断：右小腿、右足部挤压伤•右侧小腿、足部骨筋膜室综合症•右侧腓骨下段、内踝、后踝骨折，足根骨骨折。•入院治疗：急诊在硬膜外麻醉下行骨筋膜室综合症切开减张术。27术中情况（图片）•沿胫骨脊钝性剥离胫前肌，探查见胫前动脉痉挛、搏动弱。急诊行切开减张术，切开组织皮肤及深筋膜，探查外侧肌群、肌腹颜色及组织活性。28围手术期术后24小时情况（换药）无菌操作下切口常规处置凡士林辅料固定后24小时烤灯照射观察末梢血运。29术后第21日•术后第21日给予二次择期在会诊麻醉下行，右胫腓骨骨折切开复位内固定术及切开减张术后二期创面缝合术。切口高渗盐水、双氧水冲洗30第二次手术后复查X线31二次术后一个月复诊小腿及足外侧组织外露处给予生肌膏外用效果显著愈合良好（未植皮）。二次手术后4周开始给予康复治疗及早期功能锻炼。32THANKYOU!