护理查房(1)

一例结直肠癌术后结肠造口患者的护理查房老年科仇玮玮查房目的掌握直肠结肠癌术后患者肠造口并发症的处理及造口皮肤的评估，从而更好地为同类患者解决肠造口的护理问题，提高造口专科护理水平。病情介绍27床患者赵世光，男，84岁，“结直肠癌术后3月余”中医：虚劳病（胃阴亏虚证）；西医：1.结直肠癌术后2.高血压病3级（极高危）3.前列腺增生4.慢性肾功能不全于2015-11-19-11:00收住入院病情介绍入院情况：肢体乏力，偶有咳嗽咳痰，痰白量少，小便可，结肠造瘘口无红肿，无渗液，大便1-2日/次，量少，质烂，夜寐一般。病情介绍既往史：2015年8月结直肠癌根治结肠造口术高血压病史3年余，口服“硝苯地平、替米沙2012年因胆总管结石行“ERCP取石术”；前列腺部分切除术，具体不详；2012年“膀胱造瘘术”后拔除病情介绍中医辨证：患者高龄，平素饮食失节，损伤脾胃，脾气亏虚，统摄无力，血行脉外，阻痹脉络，加之水液失于运化，痰聚邪瘀，积聚成癌，后手术致元气亏虚，致肢体乏力；脾虚无以升清，胃气失于和降，发为呃逆嗳气。结合现症，四诊合参当属中医学“虚劳病”范畴。患者舌质红，苔少干，脉细。辩证当属“胃阴亏虚”。病情变化何时患者出现什么样的主诉及造口处表现病情变化患者造口水肿1、轻微——无需处理；2、严重——造口保护粉保护或高渗敷料（美盐等）外敷，注意造口袋剪裁技巧，大小合适；3、补充血清蛋白。处理病情变化患者造口周围新生多个肉芽组织讨论该患者出现了哪些并发症，产生的原因是什么?造口并发症肠造口缺血坏死：早期严重并发症术后24~48小时内造口出血：术后72h造口回缩、凹陷:造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤。造口狭窄:造口缩窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜，或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。造口脱垂:肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至10~20公分，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死造口旁疝:是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织造口并发症造口水肿：常发生于早期（3—5天）6~8周消退造口外观肿胀、紧绷造口粘膜肉芽肿:为良性组织，通常发生在粘膜与皮肤接触处，可以是1-2粒或者围绕造口边缘讨论针对患者出现的造口并发症，应该如何护理？用物准备造口用品：（造口袋、造口测量尺、造口剪刀、造口粉、防漏膏、皮肤保护膜）一次性手套污物袋纸巾、棉球干纱布温盐水或温开水泌尿造口必须多准备一些吸水纸。操作方法1.撕去旧造口袋撕旧造口袋时要一手按压皮肤，一手轻揭造口袋，自上而下慢慢将底板撕除，如撕除因难则可用湿纱布浸润底板再撕造口袋。注意：摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味；观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）操作方法2.用温水清洗造口及周围皮肤，将棉签或纸巾湿润后由外向内轻轻擦洗造口，动作要轻，造口清洗后，也用同样的方法清洗造口周围的皮肤，然后用纸巾或干纱布吸干皮肤上的水分。注意：不要使用酒精、碘酒等消毒用品；防止用力过猛，损伤皮肤表皮操作方法3.观察皮肤状况，有无红、疹、破损等同时观察粘膜的颜色操作方法4.使用造口测量尺分别测量造口的长或宽操作方法5.将测量的尺寸在造口底盘上做记号后开始裁剪。注意：造口底板裁剪大小应以造口的大小和形状为标准，再加上0.2厘米左右，裁剪大小合适后用手指将底板的造口圈磨光，以防裁剪不整齐的边缘损伤了造口粘膜。操作方法6.正确粘贴造口底盘或造口袋，粘贴上造口袋后先轻轻按压造口边上的底板，减少渗漏机会。注意：应根据病人的体位决定造口袋的开口方向。更换造口袋的小技巧保持良好的心理状况保持造口周围皮肤干净、干燥冬天时可以用手多捂一会底盘，增加柔软度和增强粘性粘贴时保持造口周围粘胶要与皮肤粘贴牢固造口辅助用品造口坏死造口粘膜肉芽肿1、分析排除形成因素（缝线脱落、坚硬造口物品摩擦）2、硝酸银点灼—先白后黑—坏死脱落—肉芽变小（3天一次），大的用激光或冷冻3、分次钳夹，喷洒造口粉处理讨论如何评估患者的造口皮肤？造口皮肤工具OstomySkinToolDET评估D-颜色改变DiscolourationE-侵蚀/溃疡Erosion/ulcerationT-组织增生TissueovergrowthAIM指南A-评估AssessmentI-干预InterventionM-监控Minitoring造口皮肤工具DET评估三个条目颜色改变Discolouration侵蚀/溃疡Erosion/ulceration组织增生Tissueovergrowth两个维度面积（0~3分）严重程度（1~2分）面积维度评估被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤受影响的面积分数未受影响0少于25%125%~50%2大于50%3颜色改变Discolouration面积严重程度1分——皮肤有颜色改变2分——并伴有并发症（疼痛，发光，硬结感，发热，发痒或烧灼感）侵蚀/溃疡Erosion/ulceration面积严重程度1分——损伤累及表皮2分——损伤累及真皮并有并发症（潮湿，渗血或溃疡）组织增生Tissueovergrowth面积严重程度1分——皮肤表面有高出的组织2分——伴有并发症（出血，疼痛，潮湿）造口皮肤工具AIM指南5种诊断类别：化学性刺激Chemicalirritation接触性皮炎Irritantcontactdermatitis过敏性皮炎Allergicdermatitis机械性损伤Mechanicaltrauma与疾病有关Disease-related与感染有关Infection-related造口皮肤工具AIM指南可视症状将DET评估过程中的所观察到的症状与AIM第一行的“可视症状”相对应评估原因-问诊要求病人回答相关的诊断类别/分类中所有的问题护理指导跟进有关的护理指导造口皮肤护理——造口护肤粉主要适应症治疗造口周围皮肤溃疡治疗造口周围皮肤黏膜分离Page3614July2020降低排泄物的渗漏——防漏膏/防漏条造口周围皮肤不平造口周围皮肤出现皱褶Page3714July2020中医护理辨证口服中成药华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康立新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。辨证选择静脉滴注中药：复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。外治法中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药薰药中医护理耳穴按压食欲不振取胃、内分泌、交感；还可取肾、贲门、食道；脾俞、胃。