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2016调剂差错的原因及防范LOREMIPSUMDOLOR1用药差错概念用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关。2调剂差错的种类调剂差错的种类药品品种差错、规格差错、数量差错1误发他人药品2标签用法书写错误3用药指导错误4不合理处方未发现5发出破损变质药品67效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病人。3调剂差错的原因--个人因素个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫，或工作时感到无聊而松散，工作更换。1人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。2专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。3处方医嘱字迹潦草、语言表述不清，以致用药信息传递错误。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。4不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。5病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。或未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导64环境因素调剂差错的原因--环境因素工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。1工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。2医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或临时工作人员代班等。3相似药品放在相近处4场地及药架限制，药品摆放过密5药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药65药品或给药装置因素不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。如药品名称相似、药品包装相似——外观类似、药品名称发音、吸入剂药品是否含吸入器6用药差错造成损害分级7LOREMIPSUMDOLORLOREM药品相同---生产厂家不同89药品相同--规格不同10LOREMIPSUMDOLOR11药品不同--包装相似12药品不同--药品名称相似13药师调配差错防范措施1、药品的正确调配要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。2、药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。143、严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。5、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。药师调配差错防范措施15药师调配差错防范药师调配差错防范6、药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药8、贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。7、合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆药品、近效期药品1617谢谢大家！18