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.肝移植.目的•治疗终末期肝病的唯一希望和手段。•过去认为：仅为肝脏疾病的终末期•80年代以来：急、慢性肝病危重前的最佳治疗。•因此，早期推荐是肝脏移植成功的关键。.肝移植的成功和进步•取决于：供体的选择，供体的切取，温or冷缺血时间的控制，肝脏保存方法的改进，术中麻醉管理，整个团队配合与合作，术后的治疗与护理，免疫抑制治疗药物的开发。.肝移植治疗过程•包括：（1）病人的选择和评估（2）移植手术包括：1）供体手术：尸体供肝的切取活体供肝的切取2）受体手术：受体病肝切除术供肝移植术（3）术后长期治疗、护理和随访.肝移植的时机•过去认为：仅为肝脏疾病的终末期•80年代以来：急、慢性肝病危重前的最佳治疗。•因此，早期推荐是肝脏移植成功的关键。.肝移植指征•慢性肝病存在危及生命的并发症：曲张静脉出血、反复感染、急性肝衰。•肝功失代偿：难控制腹水、慢性脑病、凝血障碍、明显营养不良。•直接影响生存质量：疲劳、瘙痒、慢性脑病。•急性or亚急性肝衰竭.肝移植指征•肝硬化（书上肝硬化那节好像有点内容，书不在宿舍，我没来及看，麻烦表哥看着弄啦~嘻嘻）•慢性乙型肝炎•肝胆管恶性肿瘤•胆汁淤积性病变：先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化、硬化性胆管炎.禁忌症•活动性肝外感染•肝外恶性肿瘤•AIDS•严重心、肺疾病•精神病、对移植手术不理解不接受者.病人的选择和评估•确定病人的诊断（病史、治疗经过、临床症状）•确定病人是否要求肝移植•要求肝移植术的急迫程度•是否存在其他器官衰竭、精神疾病等•对病人及家属进行教育，说明利弊关系，免疫治疗•病人的身高、体重、年龄、血型检查列表•有无腹水.美国的受者登记及器官分配•病人等待肝移植者要在UNOS登记等待，等待过程中病情进展，24.3%常常死亡。•美国每年约1万例脑死亡者，实际上仅5416例被用为供体，供不应求。•欧洲、澳洲供体超过需求。.分配原则•要求治疗的急需程度•局部区域优先提供•区域OPO（organprocurementorganization)首先将可用的供肝分配给状态最好的病人•区域内无合适的受体，则在国内分配•由高优先向低优先顺次分配•优先权按评分系统排队（病情重者分数高）.供体来源•1.Brain-deaddonors•2.Multipuleorgandonors•3.Marginaldonors•4.Livingrelateddonors•5.Livingunrelateddonors•6.Xenotransplants.脑死亡•脑和脑干功能不可逆的终止，而循环和呼吸功能尚暂时维持者•不可逆性脑损伤•脑功能临床证据丧失•脑干功能消失•颅内血供消失or脑电图为零位.供体和供肝的评估•多器官供体标准：•脑死亡，同意供器官•年龄无明确限定（一般小于60岁）•无恶性病、恶性肿瘤病史•无传染病，包括：HIV,HBsAg(HBcAb),HBC,bacterialorfungalsepsis,HTLV-1,诊断不明的病毒感染•无全身感染证据，无腹腔感染.供肝标准•包括普通标准•年龄无限定•肝功能实验正常•凝血酶原时间正常•无活动性or进行中DIC•供体和受体大小相匹配•ABO血型相符.肝移植的免疫抑制治疗•三联免疫抑制药物联合•Prednisone：术中Soln-Medrol250mgiv，术后常规口服•CSA/FK506(Cr2.0):VSA4mg/kgBidorFK5062mg/kgBid调整血清药物水平.术后常见外科并发症•1.出血•1）凝血障碍：纤维蛋白减少、血小板减少、凝血酶原缺乏•2）止血不彻底.术后常见外科并发症•2.血栓形成•1）肝动脉内血栓形成（5~10%）——肝衰——肝坏死——手术处理•2）门静脉内血栓形成（少见）——肝无功能，明显肿胀——手术取栓.术后常见外科并发症•3.胆道并发症：•1）胆汁漏：发烧、腹痛、腹膜炎，B超腹腔内积液，T管造影•2）胆道狭窄：晚期，局部缺血——胆汁淤积、胆管炎——stent/手术•4.切口感染：对症处理.术后常见外科并发症•5.供肝原发无功能（5%）：•由于供者高龄、肝脂肪变、供者长期住院、冷缺血时间过长、部分肝移植肝脏不够大——前列腺E1（慢性动脉闭塞症）——再移植.术后常见内科并发症•1.神经系统：意识不佳，低氧缺血脑病，脑水肿，颅内血肿。•2，呼吸系统（75%）：肺水肿、胸水、肺不张、ARDS•3.肾功能不全（常见）：肝肾综合征，急性肾小管坏死，低血容量，缺血，药物毒性，过去存在的肾病.术后常见内科并发症•4.细菌感染：肺内感染•5.病毒感染：CMV•6.真菌感染：假丝酵母•7.恶性病变危险.肝移植的治疗效果•一年生存率近89%•五年生存率近72.3%•急性排斥反应发生率50%•表现：酶升高，胆汁淤积，血管栓塞，胆道梗阻、瘘、感染。T管造影、B超、肝活检帮助诊断。