刘彦：慢性盆腔痛

慢性盆腔痛上海复旦大学附属华山医院妇产科刘彦一、疼痛的概念疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO（1979）IASP(国际疼痛研究协会，1986)疼痛是患者主观感受医生不能根据自己的经验对他人疼痛强度做出判断消除疼痛是患者基本权利（2001）慢性疼痛是一种疾病（2002IASP共识）慢性疼痛常伴有生理心理和社会功能改变疼痛是第五生命体征二、慢性疼痛特点慢性疼痛定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并影响其生活质量，可能没有任何确切病因或组织损伤的情况下疼痛持续存在3个月以上。慢性疼痛是一种疾病（2002IASP共识）特点：慢性化过程中形成疼痛记忆，长期疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构影响躯体功能，通常活动时加重，休息时缓解。伴有生理、心理功能障碍个体社会功能改变慢性疼痛发生机制特点：伤害感受器过度兴奋——伤害感受器兴奋性提高，无刺激也会痛。受损神经异位电活动——受伤神经产生高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。痛觉传导离子通道和受体异常——疼痛感觉扩散、泛化、痛觉皮区分布界限紊乱、痛觉过敏超敏。中枢神经系统重构——疼痛记忆（大脑皮质躯体感觉重组/脊髓记忆）加重认知行为和精神心理损害。可能尽管去除了最初的损伤，疼痛仍持续存在。因此在临床上困惑医生“切还是不切?”也困惑患者“有机会切除并不等于有机会治愈”。三、女性慢性盆腔痛概念目前国内尚无具体的统计数据。据国外资料报道CPP的概况如下：CPP患者占所有妇产科门诊量的20-30%，占妇产科急诊就诊人数的15-20%，占妇科腹腔镜手术的20–40%，有约61%患者未经诊断和治疗，41%从来没有寻求医疗帮助，31%与焦虑有关的症状(无CPP者为7%)，50%有泌尿系统症状和/或肠功能疾病，在美国，将近75%妇科治疗无能为力，80%的患者未获得满意治疗。接受调查研究的医生中，仅15%表示他们“喜欢”治疗CPP患者。由于上述状况，CPP严重影响患者的生活质量，81%患者活动受限，79%患者睡眠困难，67%的CPP患者缺乏娱乐兴趣，65%患者不能完成日常事物和社交障碍，59%患者行走困难，54%患者性生活障碍，49%患者注意力无法集中，41%患者不能正常工作。因此CPP患者有和疼痛相关的心理问题存在。焦虑——广泛性焦虑，持续性精神焦虑，表现为紧张不安、预感自身有不幸发生、易激。躯体焦虑：表现为运动性紧张，肌紧张、颤抖搓手顿足，交感功能亢进，如出汗、心率快、面色苍白、呼吸急促、尿频尿急、便意等。抑郁——心境低落悲伤，兴趣快感缺失，相关症状如：睡眠障碍、疲乏或精力减退或性欲减退、运动语言或激或迟缓自杀观念或行为、食欲紊乱、注意力集中困难、焦虑或精神紧张、注意力难集中。混合焦虑抑郁障碍——各种各样的焦虑和抑郁症状，心境低落和悲伤兴趣或快感缺失，显着的焦虑或担心，常见症状如：睡眠紊乱、疲劳、食欲紊乱、口干、紧张不安、头晕、自杀观念、性欲减退。四、女性慢性盆腔痛相关的疾病目前认为，慢性盆腔痛是多种病理条件叠加的结果。（一）子宫内膜异位症与子宫腺肌病：内异症患者主要表现为疼痛和不孕。卵巢型和腹膜型内异症病变的严重程度与疼痛症状不成比例；而深部浸润型内异症（DIE）的病变严重程度与疼痛症状是成比例的，即浸润程度越深，病灶体积越大，疼痛症状越重。目前知道内异症患者多数合并有间质性膀胱炎或盆腔粘连等其他疾患，疼痛的产生往往是多种疾病及其病理过程累加的结果。因此作为引起慢性盆腔痛的最常见病因，在CPP诊断上容易使妇科医生忽视其他疾病引起的CPP。（二）盆腔炎症性疾病。是容易反复发作的引起CPP的常见原因之一。（三）盆腔粘连。盆腔粘连是多种疾病或手术后的结局，成为CPP的主要病因。患者往往有手术史。可以是疏松的膜状粘连至包裹性、带状粘连，这些粘连导致盆腔脏器或神经受累而致临床上表现程度不同的慢性盆腔疼痛。（四）胃肠功能紊乱。（五）肠易激综合征。（六）炎症性肠病（IBD）如：溃疡性结肠炎、克罗恩病等，都是引起女性慢性盆腔疼痛的原因。（七）间质性膀胱炎（IC）。IC是一种膀胱间质的无菌性炎症，可累及神经导致慢性盆腔疼痛。近年发现有相当比例的子宫内膜异位症患者合并IC。（八）阴部神经痛。此症状是多种疾病的结局，同时又成为CPP的主要病因。阴部神经的解剖分布及其复杂性，临床上任何一种直接损伤或间接损伤这些神经的疾病均可引起阴部神经卡压导致CPP。（九）疝。引起CPP的女性常见疝有：闭孔疝、坐骨疝、会阴疝、膀胱上疝、腹壁疝等。常规影像学检查对于疝的诊断帮助不大，因此，临床诊断困难常被延误或诊断缺失。（十）盆腔淤血综合征。实质是引起盆腔阴部神经各分支的卡压导致的CPP。五、女性慢性盆腔痛的诊断和治疗由于慢性盆腔痛的患者就医科室多个，妇科医生对慢性盆腔痛的认识局限，往往导致患者被明确诊断的时间过长，而治疗效果差。诊断CPP需要：1、医生对疼痛的全面认识，特别是妇科医生对CPP广博知识。2、妇科医生要详细取得患者完整病史才能正确评估CPP：包括疼痛病史、妇科相关病史、胃肠道病史、泌尿系统病史、精神病病史、神经病病史、肌肉骨骼系统病史，及患者就医史。3、不要认为腹腔镜是万能的，不能期望实验室及影像学有助于诊断的太多的证据。4、疼痛诊断应该包括疼痛的评分和对患者生活质量影响评估。5、详细的体检和妇科检查，如：腰部及骶骨疼痛检查、神经系统检查、疼痛定位图的使用等。慢性盆腔痛的治疗1、触痛点治疗：局部神经刺激（PT调节器）；于明显的触发点注射药物，如利多卡因注射；予多发盆底触发点行阴部神经阻断；肉毒杆菌有助于治疗。2、辅助治疗：热浴，每天三次；放松治疗等；心理咨询，越早越好；针灸。3、物理治疗（软组织活动）：经超声热疗；外展及外曲动作；肌筋膜活动方法；阴道扩张器自行按摩等。4、药物治疗：抗抑郁药；焦虑患者可以给予安定口服；阿米替林及黛力新等药物治疗5、肉毒杆菌：对于局限性疼痛可予100U肌注，2/3患者有超过50%以上的疼痛改善，可以延续3~6个月的治疗周期；神经调节，针对骶3神经根的治疗，有50%患者反应良好；对阴部神经的生物治疗尚在研究中。慢性盆腔痛病例：病例一：XXX51Y下腹部痛5年，疼痛呈不规律性，无尿频、尿急、尿痛，疼痛与大小便无关。2005年行经腹横切口子宫肌瘤剥除术。2007年因子宫增大、月经过多、痛经诊断为子宫腺肌症，经原下腹横切口行次全子宫切除。术后下腹疼痛未缓解，多次多处求医未果。于2010年因医生诊断为盆腔粘连行腹腔镜手术，术中见“盆腔粘连严重”，术后疼痛仍旧。妇科检查：外阴阴道无异常发现，盆底肌肉无触痛点，宫颈口5点处似旧裂，至左侧穹窿处。触痛明显（第一次检查）盆腔粘连感，无压痛。美国医生诊断：PelvicMusculature:nothingPelvicViscera:Thevaginalapex/cervicalstumpisverytendertopalpation.Palpablythereis1cmthickeningsuggestingminimalcervicaltissue.Bilaterallytheadnexaaretender.诊断：Cervicalallodynia;Ovarianretentionsyndromewithadhesivedisease;Vulvarlichensimplexchronicus;建议：切除宫颈和卵巢，手术时做宫颈两旁的麻醉；术后ERT治疗。其他：站立检查：右侧髂嵴高于左侧髂嵴1~1.5cm卵巢功能：FSH和LH在非绝经期正常范围，E2111ng,治疗史：局部神经阻滞，有效一天；GnRH-A治疗一次后停药，自觉稍好。病例二：48岁，子宫肌瘤病史。全子宫切除术后三年。术后8个月内四次阴道有缝线脱落，伴有下腹、阴道及右侧臀部疼痛，向右下肢放射。右下肢不能外展。右臀部不能受压。妇科检查：阴道残端瘢痕，两侧角明显，并触痛。右下肢外展受限。