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HPV与宫颈癌宫颈癌生物学病因研究的进程1974年，ZurHausen提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假设1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒1989年KeertiShah证实宫颈癌与HPV感染有直接关系1995年国际癌症研究所（IARC）认为HPV感染是宫颈癌的主要病因HaraldzurHausen2008年诺贝尔生理学/医学奖获得者之一“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而印证了HPV是宫颈癌的主要病因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。”WalboomersJM,etal.JPathol.1999Sep;189(1):12-9HPV与宫颈癌的关系人乳头瘤病毒（HumanPapillomaviruse,HPV）HPV病毒电镜图双链DNA无包膜病毒环状DNA，约8Kb病毒颗粒直径为50～55nm依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译宿主和组织特异性HPV的基因组结构E6,E7：致癌基因E2：负调节E6,E7，通常在病毒发生整合时失活E4：破坏细胞骨架成分，形成挖空细胞L1，L2：主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白，预防性疫苗靶标p53蛋白DNAp53HPV的致癌机理•细胞中的肿瘤抑制蛋白–p53蛋白–pRb蛋白•E6/E7蛋白–E6蛋白抑制p53活性–E7蛋白抑制pRb活性导致两种抑癌蛋白失活，使宫颈细胞失去抑制癌变的功能，导致细胞恶性转化，无限增殖，引起宫颈癌。HPV基因型(型别)及分类低危型：往往引起外生殖器湿疣或宫颈低度病变高危型：与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变的发生相关基因型：L1基因区核苷酸序列差异性大于10%亚型:L1基因区核苷酸序列差异性为2%~10%LancetInfectDis.2007Jul;7(7):453-9世界范围内HPV流行状况及基因型分布HPV感染途径及临床过程HPV感染途径主要为性传播和皮肤接触传播HPV感染部位复层鳞状上皮：宫颈、外生殖器、肛周、喉、食道HPV感染的临床过程潜伏感染—亚临床感染—临床感染－HPV相关肿瘤期HPV感染与宫颈病变的自然进程正常女性HPV暴露主要是性传播感染几率：4～15％HPV感染一过性，80％平均8个月平均6~24个月CINICINII/III无细胞学改变/HPV消除子宫颈浸润癌机体免疫机制5－10年辅助致癌因素潜伏感染期亚临床感染期临床症状期HPV相关肿瘤期HPV感染是宫颈癌的必要条件HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌（IARCConsensusStatementsApril2004）HPV感染宫颈癌持续HPV+/HPV-的相对危险比（OR）高达250归因危险百分比（ARP）超过95%阴性预测值（NPV）99%?HPV与宫颈癌小结高危型HPV的持续感染是宫颈癌的主要病因子宫颈癌是一种感染性疾病，它是可以预防，可以治疗、治愈和消灭的HPV感染在30岁以下（18～28）性活跃的年轻妇女是是比较常见的多数HPV感染是“一过性”的，并不引致宫颈病变只有持续的高危型HPV感染才会发展成为不同级别的CIN或者是宫颈癌从HPV感染到宫颈癌的发生是一个相对缓慢的过程，一般需要5－10年时间筛查是早诊早治的关键HPV基因分型检测的意义㈠宫颈病变及宫颈癌的筛查高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要病因HPV检测灵敏度高，客观可靠，阴性预测值为99％以上不同基因型致癌能力不同，通过分型检测，对患者进行个体化评估，预测宫颈病变发生的风险度，从而决定筛查的间隔、处理方案的制定等15种最常见HPV基因型在LSIL和SCC中的流行状况比较CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2005,14(5):1157-1164㈡对ASCUS的分流（1）ASCUS分流处理方法：HPV检测：最优方法阴道镜检查：重复细胞学检查：6个月，12个月2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtests意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US)处理流程6个月和12个月重复细胞学检查2次结果都阴性≥ASC（任一次结果）阴道镜（宫颈未发现病变的妇女及阴道镜不满意者推荐做ECC）12个月重复细胞学常规筛查HPVDNA检测阴性HPV结果不明12个月重复细胞学检查6个月和12个月重复细胞学或12个月重复HPV检测参考CIN的治疗原则CINHPV(+)非CINHPV（+）㈡绝经后妇女LSIL的分流（2）2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtests“reflex”HPV检测6和12个月时细胞学阴道镜HPV阴性或阴道镜未发现CIN12个月时细胞学是推荐的HPV阳性或细胞学≥ASC-US阴道镜是推荐的连续2次细胞学“阴性”常规细胞学筛查是推荐的分流方法：处理：•治疗后随访中应用HPVDNA检测的系统性综述表明，其性能优于细胞学随访方法。•治疗后6个月HPV检测鉴别复发/持续性CIN的敏感性达90%，而且保持这种水平到24个月。与此相比，细胞学的敏感性大约为70%。•一些研究（不是所有研究）中，联合使用HPV检测和细胞学可以增加敏感性。㈢宫颈病变的随访•对细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL的CIN1推荐的管理方案是，12个月时HPVDNA检测或6个月、12个月时重复细胞学检测•对CIN2、3女性治疗后的管理方法包括6-12个月时进行HPVDNA检测、单独6个月采用细胞学或联合使用细胞学和阴道镜㈢宫颈病变的随访（1）•AIS的管理方案6个月时联合使用：细胞学HPV检测宫颈管采样阴道镜㈢宫颈病变的随访（2）㈢宫颈病变术后的随访（3）基因分型检测可以从根本上明确患者是相同基因型的持续感染还是不同基因型的反复感染术后HPVDNA检测阴性病灶切除干净相同基因型不同基因型有残留病灶及有复发的可能新的HPV感染阳性术后HPVDNA检测阴性病灶切除干净相同基因型不同基因型有残留病灶及有复发的可能新的HPV感染阳性HPV持续性感染与宫颈癌发病风险预测的意义KjaerSK,vandenBruleAJ,PaullG,etal.BMJ2002;325:572.㈣指导HPV疫苗的研究及使用不同地区的人群感染HPV的基因型不同现有HPV疫苗都为预防性疫苗，且只能对HPV16、18、6、11型的感染进行预防注射疫苗前进行HPV分型检测非常必要疫苗注射后效果确定离不开分型检测BaoYP,LiN,SmithJS,QiaoYL,ACCPABmembers,HumanPapillomavirusType-DistributioninwomenfromAsia:AMeta-Analysis,IntJGynecolCancer2007;17:1-9.㈤为HPV相关课题研究提供重要方向应用HPVDNA基因分型检测在各地区进行HPV流行病学调查研究。HPV不同基因型在致癌能力的比较研究。宫颈病变与HPV多重感染的关系探讨。HPV基因型与宫颈癌组织病理学的对应关系研究。HPV检测后的处理最佳筛查及处理方案HPV检测的处理HPV感染的处理目前没有任何药物能够完全治疗HPV感染,都不是直接作用或消灭HPV的，效果有限目前的治疗方针就是“治病”即“治毒”，治疗HPV感染造成的宫颈上皮内瘤变，就是帮助病人来清除HPV感染三阶梯诊断：HPV+细胞学→阴道镜检→组织学诊断HPV检测与细胞学的关系HPV检测与细胞学的关系—优势互补•HPV检测–阴性：可以排除现阶段患癌的可能–阳性：只能说明患癌的可能，但不能确定是否已经发生病变或者病变发展到何种阶段•细胞学检查–细胞形态正常：能说明目前无宫颈细胞病变，但是不能确定是否有危险因子（HPV）的存在–细胞形态异常：可以提示细胞形态改变的程度，但是不能确定导致其改变的病因。病理医生水平影响结果的特异性联合采用细胞学和HPV检测-最佳组合德、法、英三个国家研究数据总概细胞学(-)HPV(-)21409细胞学(+)HPV(+)523细胞学(-)HPV(+)1370细胞学(+)HPV(-)488发现3例病变发现59例病变发现144例病变无病例发现阴道镜检查53323890（筛查人数）