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1全国工业产品生产许可证申请书产品类别：产品名称：企业名称：（企业法人印章）联系电话：联系人：申请类别：发证□迁址□增项□其他□申请日期：年月日国家质量监督检验检疫总局制2一、申请企业基本情况企业名称住所生产地址省市(地)区(县)乡(镇)路(街道)号邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额法定代表人联系人和身份证号联系电话从业人员总数专业技术人员数其他需要说明的情况3二、申报产品基本情况项目总投资年设计生产能力涉及国家产业政策的情况产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别4三、企业主要负责人和技术人员情况序号姓名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位5四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期6五、主要原、辅材料产品明细和生产单位明细序号产品单元名称规格型号年需量标准名称和编号生产单位7六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期8七、工艺流程及关键控制点八、集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系9九、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数十、受理意见省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见经手人（签字）年月日（省局印章）10企业自我声明一、本企业提供的申请材料内容真实。二、本企业生产所使用的原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量安全。三、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。法人代表签字：年月日（企业法人印章）：11