髌骨不稳定

髌骨不稳定unstablepatella概述髌骨不稳定(unstablepatella)是前膝疼的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。维持髌骨稳定的静力因素主要包括髌骨形状、髌韧带，内、外侧支持韧带，髂胫束，外侧没有扁平的股骨髁形状，无髌骨上移的正常髌股间距以及由髌股与髌胫韧带加强的张力正常的内侧关节囊。髌骨外侧的限制机制强于内侧，当膝关节处于伸直位，股四头肌放松时，髌骨稍有向外偏移。滑车沟的内、外侧壁有限制髌骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨即失去这种限制作用，容易发生脱位。维持髌骨稳定的动力因素主要指股四头肌的作用。股内侧肌的斜头肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳定髌骨的重要动力因素。动力性因素和静力性因素都有使髌骨外移的倾向。髌骨不稳定的原因引起髌股关节不稳定、髌骨偏移或半脱位的病因，实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。2、膝关节力线异常：包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。3、髌骨形状异常：4、先天因素：主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。Q角(quadriceps-angle)该角是由股四头肌牵拉力线与髌骨的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上该角相当于髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。为了测量准确，在屈膝30°时，髌骨必须在股骨滑车的中央。在男性，正常Q角为8°～10°，在女性，Q角正常为15±5°。随着Q角的增大，股四头肌向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性也越来越差。Q角异常Q角是衡量髌骨力线的重要指标，可增大Q角的因素：膝外翻、股骨前倾角增大、胫骨向外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张，还有固定胫骨内旋股骨等。症状1、疼痛(pain)：为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区，以膝前内侧为多见。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。2、打“软腿”(givingway)或出槽感：即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力、不稳定感，甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。3、假性嵌顿(pseudolocking)：是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。体征1、股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。2、肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。3、髌骨“斜视”：髌骨“斜视”(squintingknee)存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起的髌骨向外侧倾斜，是髌骨不稳定的常见因素。4、轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧半脱位，为“J征阳性”。5、压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。6、压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音(retropatellarcrepitation)，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。体征7、恐惧征：患者膝关节处于20-30°屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛8、髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度：Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。Ⅱ度：髌骨中心位于轴线外侧。Ⅲ度：髌骨内缘越过下肢的轴线髌骨倾斜试验伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高至达到或稍稍超过水平面则表明外侧支持带过度紧张。X线检查髌股关节X线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段，通常包括膝关节正位、侧位及髌股关节轴位像。后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义。正位片患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后位片，观察：(1)髌骨位置：正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。(2)髌骨高度：正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上。其下极在该连线近侧，距离大于20mm者为高位髌骨。(3)髌骨及髁的外形：发育不良或畸形。侧位片可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象，常用于判断有无高位髌骨。髌骨高度的测量，不同学者采用的计测方法不尽相同。(1)Blumensaat法：患者膝关节屈曲30°时，髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常髌骨下极应与该线相交。若髌骨下极位于该线近侧超过5mm，即为高位髌骨。Laurin-Labelle法患者屈膝90°，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨。3)Insall和Salvati法(比值法)摄屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。Blackburne-Peel法摄膝屈30°侧位像，测髌骨关节面下缘至胫骨平台的垂直距离(A)，再测髌骨关节面的长度(B)，正常A/B比值为0.8，大于1.0为高位髌骨。小儿髌骨高位测定法(中点法)在侧位X线片中找出股骨下端骺线的中点(F)、胫骨上端骺线的中点(T)及髌骨长轴对角线的中点(P)。正常膝关节屈曲50°～150°时PT与FT的比值为0.9～1.1，比值大于1.2时为髌骨高位，小于0.8时为低位。轴位(髌股关节切位)轴位X线检查髌股关节稳定性的诊断中更具有重要意义，不仅可用以了解髌股关系是否适合，也可用于判明髌骨外侧面骨小梁方向改变，以及有无外侧过度压力综合征(excessivelateral-pressure)。方法:令患者仰卧，用特制的体位架保持和固定膝关节于屈曲30°位，使股四头肌放松。将X线球管置于髌股关节远侧，使发出的射线光束平行于髌骨长轴;将胶片盒置于髌股关节近侧，使胶片和X光束及髌骨面呈90°角。沟角和适合角(1)沟角：在髌股关节切位X线片上，自股骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的最高点画两条直线，其夹角称沟角或称滑车面角(sulcusangle，SA)。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。沟角为138°±6°(x±s)(2)适合角：沟角的角分线和沟角顶与髌骨嵴连线形成的夹角称适合角(congruenceangle，CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角。该角代表髌骨与股骨的相对位置关系，通常髌骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角。适合角为-8°±9°(x±s)外侧髌股角：股骨内、外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜。外侧髌股角为7.8°±3.1°(x±s)髌骨倾斜角：为股骨内、外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角。此角增大，表示髌骨的倾斜度增大。髌骨倾斜角为11°±2.5°(x±s)髌骨外移度：经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示髌骨有外移。92%的髌骨内缘位于垂线内或垂线上，8%位于垂线外侧，但距离不超过2mm。深度指数(depthindex)：髌骨横径长度与髌骨下极至横径轴线的垂直距离比为髌骨深度;股骨内、外髁最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的垂直距离比为滑车深度(图14)。根据Ficat的测量，髌骨的深度指数正常为3.6～4.2，滑车深度指数为5.3±1.2。髌股关节X线测量的目的确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系，根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：髌骨的偏移(髌骨外移度);髌骨倾斜(外侧髌股角，髌骨倾斜角)，髌骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况(沟角、适合角、深度指数)。这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性。根据对正常髌股关节的测量认为：适合角测量标记清楚，它除可反映髌骨偏移外，同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性;另外，外侧髌股角重复性更好。故在诊断不稳定髌骨中，适合角及外侧髌股角更为实用。关节造影通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变，还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征。除外关节其他病变造影和CT检查，对不稳定髌骨的诊断常需要与其他检查方法联合才更为准确。关节镜此为一种侵入性检查方法，检查者可在镜下直接观察髌骨与股骨的位置关系，运动轨迹，以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范围、程度和部位，有助于选择适当的手术方式，预测手术成功的可能性，更重要的是判明有无合并其他关节内紊乱病变，如半月板撕裂、滑膜皱襞、滑膜炎、剥脱性软骨炎、游离体等，在明确病变的同时也可做相应的处理。CT或MRI计算机断层扫描和核磁共振成像技术的应用，使髌股关节不稳定的诊断更加准确，避免了普通X线影像的重叠和失真。因髌股关节在0°～20°位(伸直位)时，髌骨大部分处在髁间沟最浅的滑车上凹，而此位置股四头肌及内、外侧支持韧带放松，髌股关节处于相对不稳定状态，故在膝关节屈曲20°以内的位置拍摄髌股关节切位相，诊断髌骨不稳定的阳性率最高。但实际上，膝关节屈曲20°位摄髌股关节切位相存在投照技术困难，影像常显示不清，难于测量，而用CT或MRI技术，在膝关节伸直位，使四头肌放松，对髌骨关节中部做横断面扫描，图像清晰，重复性好，便于测量与计算，是髌骨不稳定有力的诊断手段。诊断观察患者行走或屈伸膝关节，仔细检查和测量髌骨周围以确定髌骨是否移位或大腿肌肉是否萎缩。是否存在恐惧征，膝关节30°轴位相能显示髌股关节的吻合情况。同时需排除引起疼痛的其他原因，如软骨软化或韧带损伤。要了解患肢力线和股四头肌角，同时也要注意髌骨的活动度以了解髌骨内外侧的软组织平衡。必要时可做CT或MRI以辅助诊断。非手术治疗1、限制活动：限制患者日常生活中的某些活动，如登高、爬坡等，可减轻髌股关节的负荷，减少髌股关节磨损，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。2、股四头肌练习：亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，因此应加强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。最初可行等长性训练(isometricexercise)，第1步先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上提，持续5s，然后将肌肉完全放松10s，再收缩肌肉，每回练30～50次;2～3周后，可行直腿抬高训练，即先行股四头肌收缩，再将足跟抬高离床15cm左右，持续10s(数1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，这样算1次，每天练习3回，每回练30