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知识评价量表（一）糖尿病相关治疗知识1.身体里面有一种物质叫胰岛素，这种物质缺乏或作用不足可引起血糖升高为主的一种代谢性疾病，它叫糖尿病，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=02.您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？①年龄45岁以上，且经常不活动的人是=1否=2不清楚=0②超重和肥胖的人是=1否=2不清楚=0③有糖尿病家族史的人是=1否=2不清楚=0④妊娠糖尿病患者是=1否=2不清楚=0⑤曾经分娩巨大儿的妇女是=1否=2不清楚=0⑥高血压患者是=1否=2不清楚=0⑦心脑血管病变者是=1否=2不清楚=03.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病吗？①高血压是=1否=2不清楚=0②脑卒中（中风）是=1否=2不清楚=0③冠心病是=1否=2不清楚=0④糖尿病眼病（眼部病变）是=1否=2不清楚=0⑤糖尿病神经病变（神经病变）是=1否=2不清楚=0⑥糖尿病肾病（肾脏病变）是=1否=2不清楚=0⑦糖尿病足（足部病变）是=1否=2不清楚=04.您知道糖尿病的综合治疗方法包括下列哪些方面吗？①药物治疗是=1否=2不清楚=0②饮食治疗是=1否=2不清楚=0③运动治疗是=1否=2不清楚=0④血糖监测是=1否=2不清楚=0⑤健康教育是=1否=2不清楚=0（二）饮食知识1.糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=02.糖尿病患者的饮食总量主要是根据年龄、体重、活动量来调整，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=03.在饮食总量控制的情况下，少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=04.糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=05.糖尿病患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=06.糖尿病患者可以随便吃“无糖食品”，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=0（三）运动知识1.糖尿病患者在制订运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=02.您认为下列哪些情况下运动可能危险性大，必须听医生的建议？①血糖控制较差（空腹血糖13.9mmol/L）是=1否=2不清楚=0糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表②血压较高（血压150/95mmHg）是=1否=2不清楚=0③严重的糖尿病大血管并发症是=1否=2不清楚=0④严重的糖尿病眼底病变是=1否=2不清楚=0⑤严重的糖尿病肾病是=1否=2不清楚=0⑥心、肺功能不全是=1否=2不清楚=03.糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=04.对于没有运动禁忌证的糖尿病患者，运动强度应达到微微出汗，能正常交谈，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=05.您认为糖尿病患者在什么时间运动最合适？空腹时=1餐后1小时以后=2其他=3不清楚=0（四）药物知识1.2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=0（五）血糖血压监测知识1.糖尿病患者空腹血糖控制良好的标准是6.1~7.0mmol/L，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=02.您是否听说过糖化血红蛋白？是=1否=2（跳转到第4题）3.您认为糖尿病患者应该多长时间测量一次糖化血红蛋白？小于3个月=13~6个月=2大于6个月=3不清楚=04.糖尿病患者合并高血压，一般控制目标为≤130/80mmHg，或在老年人应≤140/90mmHg，您认为正确吗？正确=1不正确=2不清楚=0（六）低血糖防治知识1.如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆？是=1否=2不清楚=02.您认为什么原因可能引起低血糖？①注射胰岛素过多是=1否=2不清楚=0②服用药物过量是=1否=2不清楚=0③进食过少是=1否=2不清楚=0④运动量过大是=1否=2不清楚=03.如果糖尿病患者出现了低血糖症状，您认为应该怎么办？①吃几块糖是=1否=2不清楚=0②喝一杯含糖饮料（如橙汁或可乐）是=1否=2不清楚=0③严重时及时到医院就诊是=1否=2不清楚=0态度评价量表（一）态度管理1.您相信自己在医生/营养师指导下，能管理自己的糖尿病吗？2.您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？3.您相信自己有足够多的糖尿病知识，能够配合医生选择正确的治疗方法吗?4.您相信自己充分了解自己的病情，能够配合医生选择正确的治疗方法吗？5.您相信自己配合医生，就能执行控制糖尿病的治疗方案吗？6.您相信自己知道在执行治疗方案时，会遇到一些障碍吗？（如选择4或5，跳转到第8题）7.您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗？8.您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时，能够主动寻求帮助吗？（二）饮食治疗1.您认为配合医生进行饮食控制重要吗？2.您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗？（三）运动治疗1.您认为在医生的指导下进行运动锻炼，对血糖控制重要吗？2.您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗？（四）药物治疗1.您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？2.您相信自己能够按照医生的要求服药吗？（五）血糖监测1.您认为监测血糖对调整治疗方案，控制血糖重要吗？2.您相信自己能够按照医生的要求监测血糖吗？很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很相信=1相信=2一般=3不相信=4很不相信=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5很重要=1重要=2一般=3不重要=4很不重要=5自我管理行为量表问题列表1.在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？2.在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？3.在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？4.在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？5.在过去7天内，进行持续时间30分钟的运动情况（包括“散步”）？6.在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？7.在过去7天内，进行了血糖监测的天数？8.在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？9.在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？10.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？0）否1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？_______只/天天数012345670123456701234567012345670123456701234567012345670123456701234567012345670123456712.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？0）否1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？_______只/天