药疹

药疹DrugEruption教学目的重点掌握药疹的临床分型、临床表现及临床特征掌握重症药疹的临床表现、诊断与处理熟悉引起药疹的常见药物、药疹的发病机制、诊断依据和鉴别诊断，药疹的预防了解药疹的实验室检查概念药物通过各种途径进入体内，引起皮肤粘膜的炎症反应。途径：内服灌肠注射栓剂使用吸入破损皮肤病因临床上常见的药物有：抗生素类：青霉素、头孢菌素类、磺胺类药物等解热镇痛类：APC、氨基比林、扑热息痛等镇静催眠及抗癫痫药：巴比妥类、卡马西平等中草药：血塞通、红景天、炎琥宁等抗痛风药：别嘌呤醇异种血清及疫苗：破伤风抗毒素等个体因素：不同个体对药物反应的敏感性差异较大药物因素：任何一种药物在一定条件下都可能引起药疹发病机制（一）变态反应：药物（半抗原）机体内大分子物质（载体）＋完全抗原Ⅱ型Ⅳ型Ⅲ型Ⅰ型变态反应变态反应临床表现Ⅰ过敏性休克、荨麻疹型Ⅱ血小板减少型紫癜型、溶血性贫血、粒细胞减少Ⅲ血清病样综合征、血管炎型Ⅳ剥脱性皮炎型、麻疹型、湿疹型变态反应性药疹的特点①只发生于少数过敏体质的用药者②有一定的潜伏期：初次4~20天（多数7~8天），已致敏重复用药时，数分钟~24小时③皮疹的轻重与药理及毒理作用、用药量无关④交叉过敏及多价过敏⑤皮疹形态各异，少有特异性⑥停用致敏药物好转⑦糖皮质激素治疗常有效发病机制（二）非变态反应（1）药物直接诱导炎症介质的释放：有些药物本身就是组胺释放剂（2）过量反应和蓄积作用（3）参与药物代谢的酶缺陷或抑制（4）药物不良反应及菌群失调（5）药物的相互作用（6）药物使已存在的皮肤病激发临床表现药疹的临床表现多种多样固定型药疹荨麻疹型药疹发疹型药疹急性泛发性发疹性脓疱病紫癜型药疹多形红斑型药疹大疱性表皮松解型药疹剥脱性皮炎型药疹……临床表现重型药疹重症多形红斑型：Steven-Johnsonsyndrome大疱性表皮松解型剥脱性皮炎或红皮病型药物超敏反应综合征固定型药疹易致敏药物：常由磺胺类，解热镇痛类，巴比妥类和四环素类等引起好发于皮肤粘膜交界处每次服用同一药物后在同一部位发生主观症状：痒或刺痛病程：通常1~10天皮损特征：a.直径0.2~数cm、圆形、椭圆形紫红色斑，边界清楚，重者其上发生大疱，常为单个。b.愈后留灰青色斑，经久不退。c.如再服该药，在原皮疹处出现皮疹，中央色深，边缘潮红，并向四周扩大。除此，也可有新发疹。固定型药疹荨麻疹型药疹易致敏药物：常由血清制品、呋喃唑酮、青霉素等β-内酰胺类抗生素和非甾体抗炎药引起临床表现：风团泛发全身，潮红水肿血清病样症状：发热、关节疼痛、淋巴结肿大、蛋白尿、血管性水肿、喉头水肿、过敏性休克主观症状：瘙痒或轻痛易致敏药物：青霉素、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等本型发病特点：发病突然，常伴畏寒、发热等全身症状皮损特征：麻疹样：小红丘疹密集、对称、泛发全身，躯干为重猩红热样：水肿性红斑融合成大片，尤以褶皱部位及四肢屈侧更为重主观症状：瘙痒明显化验检查：WBC↑、肝功能一过性异常病程：2周左右发疹型药疹发疹型药疹发疹型药疹发疹型药疹发疹型药疹急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）本型发病特点：发病急，伴有发热等全身症状皮损特征：泛发性无菌性小脓疱、水肿性红斑。分布于面部、皱褶部，几小时内波及全身主观症状：疼痛AGEPAGEP湿疹型药疹本型皮损特征：红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，有时继发为糜烂、渗出，迁延成慢性湿疹分布：局限性或泛发全身主观症状：瘙痒紫癜型药疹易致敏药物：常由抗生素、巴比妥类、利尿药等引起本型皮损特征：轻者表现为针尖至豆大可触性瘀点、瘀斑，也可伴风团或血疱分布：散在或密集分布，双下肢好发，两侧对称伴随症状：重者可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等紫癜型药疹多形红斑型药疹易致敏药物：多由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类引起皮损特点：豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚，呈靶型损害分布：对称分布于四肢伸侧，躯干，口腔及口唇主观症状：痛痒感重症者，多腔糜烂及全身泛发性水肿性红斑、瘀斑、水疱、大疱、糜烂，尼氏征阳性。伴高热，累及多个器官，病情凶险，称为重症多形红斑（Steven-Johnson综合征）多形红斑型药疹多形红斑型药疹重症多形红斑型药疹大疱性表皮松解型药疹（中毒性表皮坏死症，TEN）易致敏药物：磺胺类、解热止痛类、抗生素、巴比妥类、卡马西平、别嘌醇、抗结核药等本型特点：a.起病急骤b.全身中毒症状重，高热、疲乏、咽痛、呕吐等c.不及时抢救，死亡率高转归：若不及时抢救，可因感染、毒血症，肝肾衰竭、出血、电解质紊乱而死亡皮损特征：a.初起在面、颈、胸部、腋、腹股沟发生暗红色或略带铁灰色斑，如多形红斑或固定性药疹。很快融合成片，迅速波及全身，呈弥漫性紫红色或暗红色，触痛明显，其上发生松弛性大疱和表皮松解，稍搓即成糜烂面，如烫伤样外观，尼氏征阳性b.口腔、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡大疱性表皮松解型药疹剥脱性皮炎型药疹易致敏药物：磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等本型特点：a.初期多呈发疹型药疹改变，并逐渐加重融合成全身弥漫性潮红、肿胀，伴渗出、结痂b.2-3周后皮肤红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，掌跖呈手套或袜套状剥脱c.全身症状较重，包括乏力、高热、淋巴结肿大，严重时出现肝、肾损伤转归：病程较长，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡剥脱性皮炎型药疹痤疮型药疹易致敏药物：长期应用某些药物，如糖皮质激素、避孕药、碘剂、溴剂等引起本型皮损特征：毛囊性丘疹、丘脓疱疹分布：面部、胸背部病程：进展缓慢，停药后可迁延数月始愈痤疮型药疹光感性药疹易致敏药物：多由应用光敏性药物后经日光或紫外线照射而发病。如氯丙嗪、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类、避孕药等本型特点：a.光毒反应性药疹b.光变态反应性药疹光感性药疹药物超敏反应综合征(DHS)亦称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（DRESS）首次用药后2-6周内发生，再次用药可在1天内发病多见于环氧化物水解酶缺陷的个体易致敏药物：抗癫痫药和磺胺类，也可由别嘌醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、米诺环素、钙通道抑制剂、雷尼替丁药物超敏反应综合征(DHS)本型特点：a.初期表现为高热，皮损为很快波及全身的红斑、丘疹、或麻疹样皮损b.可发展为剥脱性皮炎样皮损，可有多形红斑样靶形损害、肿胀性红斑、水疱，可出现无菌性脓疱及紫癜c.内脏受累：肝功能异常；血液系统异常转归：病程较长，本病死亡率在10%左右临床表现重型药疹重症多形红斑型：Steven-Johnsonsyndrome大疱性表皮松解型剥脱性皮炎或红皮病型药物超敏反应综合征其他表现形式的药疹黄褐斑样皮肤色素沉着系统性红斑狼疮样扁平苔藓样天疱疮样脓疱样实验室检查体内试验①皮肤试验②药物激发试验体外试验安全性高，嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、组胺游离试验、淋巴细胞转化试验、巨噬细胞游走抑制试验、药物诱导淋巴细胞刺激试验、琼脂弥散试验等实验室检查目前为止没有理想的方法来确定致敏药物诊断及鉴别诊断诊断依据①患者有明确的服药史②有一定的潜伏期③除固定型药疹外，皮疹多对称④瘙痒明显⑤排除其他相似的皮肤病和发疹性传染病鉴别诊断：医生要熟知各种药疹类型的基础上，与类似皮疹的传染病、皮肤病相鉴别鉴别要点：①一般药疹的颜色较类似的传染病、皮肤病颜色鲜艳②瘙痒则重于其他传染病③通常药疹停用致敏药后较快好转或消退，而传染病、皮肤病均有一定的病程诊断及鉴别诊断DHS诊断依据①使用某些特定药物，3周后出现皮损②已停用致敏药物2周，临床症状仍不愈③高热④肝功能异常或肾损害⑤血象改变：白细胞计数升高（＞11*109/L）;异型淋巴细胞（＞5%）;嗜酸性粒细胞升高（＞1.5*109/L）⑥浅表淋巴结肿大⑦HHV-6再激活典型DHS要具备以上7项；非典型者要具备1-5项治疗原则1.停用可疑致敏药物2.促进药物排出3.抗过敏治疗4.防止和及时治疗并发症治疗轻型药疹：①一般给予抗组胺药、Vit.c及钙剂等②中小剂量泼尼松30~60mg/日③局部无糜烂炉甘石洗剂或激素类霜剂，有糜烂溶液湿敷重症药疹：原则：早期足量足程使用糖皮质激素防治继发感染加强支持疗法静注人血丙种免疫球蛋白血浆置换加强护理及局部治疗治疗及早应用激素，待体温下降、皮疹颜色减淡、无新疹发生、症状缓解后逐渐减量防治合并症：抗感染、护肝、能量合剂支持疗法局部治疗：a.无糜烂：用保护性、有一定收敛、消炎作用的粉剂、洗剂、激素霜等。b.有糜烂：湿敷、糊剂护理：注意防止褥疮发生保护眼睛（氢化可的松眼药水或4%硼酸眼膏）注意口腔清洁（2%小苏打水或1/8000P.P水漱口）过敏性休克的治疗迅速及时；分秒必争；就地抢救；转危为安。1、立即停药，就地抢救病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的生命体征。2、给予抗过敏药物①立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0ml，小儿酌减。②地塞米松5~10mg，氢化可的松200mg加50%葡萄糖液100ml静推或加入5~10葡萄糖液500ml内静点。③抗组织胺类药物：选用异丙嗪25~50mg或茶本海明40mg，肌肉注射。3、抗休克治疗①补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静点。②如血压仍不回升，须立即静脉输入5~10%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素1~2ml，或多巴胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟30~40滴（小儿酌减）③加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点。4、呼吸受抑制时可给予呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。5、心脏骤停时立即施行CPR预防1、用药前要了解有无药物过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物。2、应用青霉素、头孢菌素要做皮试。3、用药有的放矢，尽量选用致敏性较低的药物4、治疗中应注意药疹的早期症状。5、已确诊为药疹者，记入病历首页并嘱患者牢记致敏药物，每次务必告诉医生。