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肱骨髁间骨折1肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折，又称肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠状突，后有鹰嘴窝，下端内侧的肱骨滑车内、外两端较粗，中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有一纵沟，该处为肱骨下端的薄弱环节，遭受暴力时可发生纵行劈裂。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经和尺神经分别接近肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位时可被损伤。肱骨髁间部为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重，局部皮肤常易产生张力性水泡，同时骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗要求较高，而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动功能障碍。临床较少见，多发生于成人。2肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。31.肌肉：肌肉名称起点止点神经支配肱三头肌长头起自肩关节盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟外侧；内侧头起自桡神经沟内侧止于尺骨鹰嘴桡神经支配肱二头肌长头起自肩胛骨盂上结节；短头起自肩胛骨盂下结节止于桡骨粗隆肌皮神经支配肱肌起自肱骨体中部止于尺骨冠状突及其以远肌皮神经支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外侧面桡神经肱桡肌起自肱骨外上髁止于桡骨茎突桡神经支配452.韧带名称起点止点桡侧副韧带前束肱骨外上髁环状韧带前部中束环状韧带中部后束尺骨鹰嘴尺侧副韧带前束肱骨内上髁尺骨冠状突中束（cooper）尺骨鹰嘴后束(bardinet)冠状突到鹰嘴之间的骨嵴上方形韧带尺骨上段桡骨切迹下缘桡骨颈678名称结构前柱骨性结构：尺骨冠状突韧带：前关节囊肌肉：肱肌后柱骨性结构：尺骨鹰嘴突韧带：后关节囊肌肉：肱三头肌内侧柱骨性结构：尺骨冠状突、內髁或内上髁韧带：内侧副韧带（MCL）外侧柱骨性结构：桡骨头、肱骨小头韧带：外侧副韧带（LCL）9肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致，直接暴力作用较少见。大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤。10111．伸直型损伤：外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。12一伸直内翻型肘伸直位受伤，伴有明显肘内翻应力作用，骨折块向尺侧及后侧移位，依损伤程度将其分为三度。（一）Ⅰ°骨折髁间折线偏向内侧并向内上方延续，内上髁及其上方骨质完整，折块向肘后方移位。（二）Ⅱ°骨折移位方向于Ⅰ°骨折相似，但应力较大，内上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。（三）Ⅲ°骨折内侧三角骨块完全分离移位，骨折不稳定，折端向内侧倾斜。132．屈曲型损伤：Palmer（1961）推测外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。14二屈曲内翻型肘关节在屈曲位受伤，同时伴有内翻应力，骨折块向尺侧及前侧移位。依损伤程度将其分为三度。（一）Ⅰ°骨折尺骨鹰嘴从后向前将肱骨髁劈裂，肱骨髁关节面较完整，髁上部骨折线较高呈横断状，折线呈T型。或类似伸直内翻Ⅰ°，但折块向前移位。（二）Ⅱ°骨折于伸直内翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形状不如伸直型典型，折块向前移位。（三）Ⅲ°骨折髁部粉碎，内侧三角骨片移位，远折端向前移位。15骨折严重时常伴有较大移位和滑车关节面损伤。肱骨内外髁常分离为独立的骨块，骨折线呈“T”形、“Y”型或粉碎型，与肱骨干失去联系。两髁除向两侧分离外，还可旋转，向前后移位。肱骨髁间骨折严重移位时，骨折端可损伤肱动脉及桡、尺、正中神经。16一、症状和体征伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（＋），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。17二、放射学检查正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。18三、骨折分型骨折分型在临床上可以有效的指导治疗和判断预后，必须牢固掌握。19Riseborough和Radin（1969）根据骨折的X线表现，提出了一种比较简单、实用的分类类型X线表现Ⅰ型骨折发生在肱骨小头和滑车之间，无移位Ⅱ型肱骨小头与滑车分开，但骨折在冠状面上无明显旋转Ⅲ型骨折块之间发生明显分离和旋转Ⅳ型关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。20Muller等人（1979）也提出了一种分类方法（即AO分类），主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，其中C型为肱骨髁间骨折：C1型为“T”形骨折伴移位；C2型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折；C3型为干骺端与髁间均为粉碎。21临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。22肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部均有压痛，移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。肱骨髁间骨折与肘关节脱位鉴别伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动，肘关节脱位呈弹性固定。影响上可作出明确诊断。23一、非手术治疗（一）手法复位，石膏或超肘夹板固定（二）牵引治疗（三）手法复位，闭合穿针固定24适应证肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者。操作方法在麻醉下进行，上臂及前臂行牵引及反牵引，待肱骨下端及髁的重叠牵开后，从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁，此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部，维持位置，纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后，长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定，将肘关节固定于屈曲位或伸直位。25适应证肱骨髁间关节面较完整或两髁分离，肱骨髁上重叠难以牵开者，复位后骨折不稳定者。肿胀严重，暂时不能手术或手法复位者。操作方法在床边采用尺骨鹰嘴牵引，肩外展70°－80°，肘关节屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨纵轴牵引，前臂皮牵引维持，待骨折近端及髁部重叠牵开后，用一把付氏钳夹住内外髁，避开尺神经，将内外髁复位，将髁间骨折变为髁上骨折，维持牵引。闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的Ⅳ型骨折或不能进行切开复位者。Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。26适应证手法复位可得到满意对位，但骨折不稳定，易发生再移位者。操作方法在麻醉下进行，先进行牵引，重叠纠正后，将内外髁复位，用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定，而后复位髁上骨折，纠正侧方移位，透视下见满意后，两枚克氏针分别自肱骨外髁及肱骨内上髁交叉固定，避开尺神经。石膏托固定。27肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。28由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。292．有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。303．切开复位内固定（ORIF）：大多数Ⅱ型或Ⅲ型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。31（1）手术显露：一般采用后方正中切口。VanGorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。32MacAusland（1915）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是AO组织推荐的“锯齿花”形或“V”形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于1%～5%。33Bryan和Morrey（1982）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。34（2）内固定方法：有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。35术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。36髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，AO中空拉力螺钉系统特别有用。X线片显示的Ⅲ型无粉碎骨折在术中有可能转化为Ⅳ型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂骨部位消毒备用。37完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重