疑难病例病历讨论记录

疑难病例病历讨论记录时间2019年3月23日地点XXX主持人邵XX患者姓名李XX性别男年龄72岁住院号123456入院诊断MODS本科室参加讨论人员四级护士：蒋XX、俞XX、张XX、任XX、雷XX、葛XX讨论的主题1、如何有效预防导管滑脱及非计划拔管2、术后伤口造口护理3、CRRT治疗期间的观察及监测要点4、危重患者的镇静镇痛管理5、腹内高压监测管理【病史汇报】基本信息：李XX，男，72岁，入院日期：2019.3.18入院诊断：1、感染性休克2、MODS（呼吸、循环、肾脏、肝脏）3、水电解质酸碱紊乱（酸中毒、高钠血症、低钾血症）4、剖腹探查+结肠造瘘+肠粘连松解术+肠减压术5、弥漫性腹膜炎急性完全性肠梗阻伴肠破裂6、低蛋白血症7、直肠癌术后患者于3-15无明显诱因出现左下腹及中上腹疼痛，伴有停止排便排气纳差乏力，在外院就诊治疗后效果不佳，家属要求转我院治疗，急诊拟“肠梗阻”收治入普外科，完善相关检查，予补液、扩容、抗感染、抗休克等治疗，创造手术条件。在急诊手术下行“横结肠造瘘术”，术中切口出涌出大量粪渣样依液体，考虑肠破裂可能，予剖腹探查，盲肠前壁有一2cm破口，立即行盲肠外置+造瘘术。术中补液4000ml，未输血，多巴胺、去甲肾维持血压。术后带回经口气管插管、右颈深静脉置管、桡动脉置管、胃管、右结肠旁沟髂窝内引流管、左结肠旁沟引流管、左上腹脾周引流管、右上腹肝周引流管、尿管。术后压疮评分18分、跌倒/坠床评分0分(70岁)、导管评分7分（留置一类导管）、血栓评分7分、医院获得性肺炎13分、危重患者预警评分25分、生活自理能力评分0分、营养评分4分、疼痛评分2分（NRS量表）给予特级护理、禁食、记24h出入量，呼吸机辅助呼吸（FiO2：100%）、心电监护、血氧监护。患者19日尿量明显减少（入：6397，出1340），肌酐177umol/L，予留置右股血透置管行床旁CRRT治疗。现患者病情危重，呼吸支持条件高，腹部膨隆明显，可闻及异味。感染重，化验指标改善不理想，仍需要大量血管活性药维持血压，CRRT治疗中，严密监测APTT，现正在积极治疗及护理中。既往史：2013年于外院行“直肠癌”治疗后予“化疗”5个疗程（具体不详)主要指标：电解质术前（3-18）术后（3-18）3-193-20（7：00）3-20（21：14）3-21钾3.632.613.343.293.723.82钠152151143142136134钙2.141.822.071.972.012凝血功能术前（3-18）术后（3-18）3-193-203-20（21：14）凝血酶原时间13.018.227.617.5活化部分凝血酶时间22.653.198.376.7凝血酶时间18.417.61017.3D---二聚体3600503056104240血常规术前（3-18）术后（3-18）3-193-20（7：00）3-20（21：14）白细胞2.84.811.015.812.8中性粒细胞%75.069.889.094.896.9红细胞5.816.135.644.84.23血红蛋白170172167142126血小板24822221910976肝肾功能术前（3-18）术后（3-18）3-193-20总胆红素68.839.437.247.1直接胆红素3211.66.816.8间接胆红素36.827.830.430.3白蛋白34151825肌酐182184177148腹内压3-183-193-203-217：0014141015：0015151223：0012141114【治疗方案】抑酸：洛赛克40mg2/日抗感染：左奥硝唑注射液100ml2/日天册0.3g2/日莫西沙星0.4g1/日抑制腺体分泌：生奥定1.2mg持续微泵化痰：兰苏90mg3/日改善血液循环：低佑250ml1/日参附100ml1/日补充电解质：10%氯化钾注射液、10%葡萄糖酸钙2g营养支持：洛安命250ml、30%脂肪乳250ml、极化液等保肝：瑞甘10g、阿拓莫兰4g、皇隆20g1/日镇静镇痛：瑞芬太尼、力月西持续微泵维持血压：多巴胺、去甲肾持续微泵辅助治疗：呼吸机、连续性血液净化【护理诊断】1、感染—与本身疾病（弥漫性腹膜炎）有关（血象指标高）2、气体交换受损—与气管插管、使用呼吸机有关3、清理呼吸道无效—与患者术后体弱咳嗽无力有关4、腹胀—与本身疾病、活动减少致肠蠕动减弱有关5、疼痛—与术后伤口有关6、营养失调--与代谢性消耗、营养摄入不足等有关(白蛋白值为25g)7、自理能力下降—与自身疾病需长期卧床有关8、沟通障碍—与气管插管有关9、有导管意外滑脱的危险10、有血栓的危险11、有皮肤完整性受损的危险12、潜在并发症：出血—术后伤口渗血、凝血功能障碍有关13、知识缺乏—与缺乏接触自身疾病有关【护理措施】1、严格无菌操作，做好手卫生，防止交叉感染2、清理呼吸道，清除分泌物，保持呼吸道的通畅，湿化吸痰1/h3、于病人半卧位，定时翻身4、保持仪器正常运转，定时监测参数变化5、每班监测腹内压并记录6、定时监测患者生化指标（白蛋白、血红蛋白），必要时遵医嘱输注白蛋白等7、遵医嘱定时监测凝血功能，注意观察患者伤口引流及气道的色、质、量，皮肤及粘膜有无出血点，穿刺护理是要延长按压时间8、加强皮肤的护理，加强营养支持疗法9、遵医嘱完成各项治疗，有计划地安排护理活动10、准确记录24h出入量主持人：虽然在我们的精心护理下，这名患者的病情目前趋于稳定，但是患者病情重，在护理过程中还是发现了很多难题，借此机会提出，请各位护理专家给予指导。【讨论】1、如何有效预防导管滑脱葛XX：预防导管滑脱是危重患者安全管理中的重要部分，ICU更是导管聚集地，几乎所有的导管在我们科都可碰见，我们查询文献并结合我们科室实际情况，总结了易出现滑脱的危险因素：精神症状，麻醉苏醒中，烦躁，不配合等；易滑脱的导管：胃管，引流管，气管插管，深静脉置管，尿管，PICC等。想请大家分享一下，在临床工作中还有哪些预防导管滑脱的经验。建议可以使用自粘性绷带，在进行绑带做双重固定，保护效果比较好，减少护士工作量，要每班护士检查固定及导管在位情况，防止滑脱。预防非计划性拔管，烦躁患者可遵医嘱使用镇静药持续泵入中，如有外伤可联合使用镇痛药，减轻患者的疼痛刺激及不适感；可以采用多种约束方法：给予约束马夹、约束手套（制约了手指的功能）等，使用约束工具时，我们要注意约束部位皮肤情况，定时松解减压，避免固定过紧时间过长，引起肢体肿胀，甚至破损。因该患者引流管较多，防止翻身牵拉造成滑脱，建议采用螺旋缠绕法固定导管2、术后伤口造口护理主持人：该患者术后带有伤口造口，在这方面仅能凭我们自身有限的护理知识，给患者进行护理，现在我们让俞荷花讲一下关于伤口造口护理。俞XX：该患者因腹腔感染重，术后引流管多并有盲肠造口管，伤口医生都会进行换药，造口大部分都是我们护士护理换袋。在护理中：关于伤口护理：我们要严密观察伤口渗血渗液，引流管的色、质、量，如有异常及时汇报及处置；操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患疼痛等；对于造口护理：我们在清洗造口时用生理盐水减少刺激；观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及气味，并做好记录；注意造口袋渗漏情况，防止粪液肠液外漏腐蚀皮肤，引起失禁性皮炎等造口并发症。说到并发症，我在这强调两点，一是该患者现在处于手术早期，主要会出现造口水肿，注意造口袋的裁剪技巧，根据造口的大小及形状来裁剪底盘，使造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（1～2mm），避免紧箍肿胀的造口而影响血液循环；二是要注意由于手术伤口距离造口太近，造口位置置于腹部不平整，排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂引发的刺激性皮炎；这也让大家想起了渗漏型的伤口造口，处理此类伤口造口很是头疼，因为持续渗漏，增加患者痛苦，增加医护人员工作量，需要反复为患者更换敷料、衣物、床单等。此类伤口造口处理现在的处理措施为：负压吸引技术，让负压吸出分泌的液体，减少分泌刺激，但在使用负压时要注意，负压吸口不能直接接触皮肤或组织，防止长时间吸引引发局部组织坏死，负压吸引压力≤0.2Mpa。我也查阅一些文献也跟大家分享一下，对于处理渗漏型伤口造口经历了三个阶段的：第一阶段（2005年）：将造口护理技术应用于渗漏伤口护理中（将不可控渗漏变为可控，使患者能够保持清洁干爽，离床活动，还患者自由与尊严）。第二阶段（2007年）：将湿性愈合理论应用于渗漏伤口护理中（伤口在适宜的湿性环境中，加速了坏死组织的分解，表皮细胞的移行速度更快，促进伤口愈合）。第三阶段（2011年）：将负压吸引技术应用于渗漏伤口护理中（负压能够吸去多余水分，伤口基底血流量增加4倍，肉芽形成速度增加103.4%，细菌生成数量减少，控制感染，加速伤口愈合）。3、CRRT治疗期间的观察及监测要点主持人：该患者在19日出现了肾功能衰竭，行床旁连续性血液净化治疗，在此期间护士需要注意什么？请血透室的刘玲玲教员给我们分享一下雷XX：之前在护理措施中荷花也讲到使用CRRT中要注意监测及观察点，那我再进行补充一下：我们要严密监测机器运转，防止管路的打折、扭曲；认真巡视仪器各参数的变化，及时发现滤器早期凝血先兆；记录患者出入量，关注患者组织灌注问题，严密观察生命体征，避免发现低血压；在CRRT治疗期间血液在体外进行流动交换，注意给予患者保暖，最重要的是,严格无菌操作,因为仪器直接跟血液接触,防止血流感染。大家都知道血透在危重患者的重要性，随着疾病越来越年轻化、病情越来越复杂化，血透从使用的时间及使用的指征越来越宽泛，从单纯的超滤，到现在的清除患者体内炎性介质，降温等，血透在医院各个角落不停的转动着。我重点要说关于配液方面的内容：1.现在我们血透室不给临床科室配液了，所有换液由厂家直接提供，厂家配液存在偏酸、低钙、无钾，在使用CRRT治疗的科室会在机器管路上额外输注碳酸氢钠或钾，一定要监测患者血气分析及电解质，及时调节碳酸氢钠输注速度，防止代酸及低钾。最后总结：抓住要命的--出血、CRRT血流下降（凝血）；紧盯重要的--水电解质平衡紊乱；做好日常的--感染、体温的变化4、危重患者镇静镇痛管理主持人：该患者因病情重，经口气管插管患者耐受性差，又手术所致疼痛（疼痛评分2分），术后患者较为躁动，现持续镇静镇痛力月西及瑞芬太尼使用中，请胸心外科王晶晶护士长给我们说说在镇静镇痛中需要注意哪些方面。张XX：ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历过烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外，还常被ICU特殊的救治环境所包围，因而导致患者昼夜节律消失以及处于强烈的应激状态，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤。医生为该患者选择的镇痛镇静药物是瑞芬太尼和力月西，瑞芬太尼是芬太尼类的阿片受体激动剂，与力月西合用有协同作用，这两种药物的不良反应有：呼吸抑制，恶心、呕吐，低血压，心动过缓，嗜睡，头痛，幻觉，喉痉挛，在使用过程中要注意观察，同时根据RASS评分来判断，患者有无出现镇静过度及不足，如：人机对抗，氧耗增加，高血压，心动过速，低氧血症，意外拔管，昏迷，呼吸抑制，抑制咳嗽反射等，所以说对危重患者的镇痛镇静更像是走钢丝，保持平衡很重要，其既需要避免镇静不足，同时也要避免镇静过度。那我们现在给予患者实施唤醒制度：每天上午，停止瑞芬太尼及力月西的泵入，直至患者完全清醒，并做出正确指令动作（如抬高右手，闭眼等），在医生查房时不会因镇静镇痛掩盖患者真实病情而造成误判，继续使用时以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态，并且有相关文献报道，唤醒制度的实施，可以帮助危重患者尽早脱机，降低住院天数。5、腹内高压监测管理主持人：该患者因疾病本身原因，肠道水肿，弥漫性腹膜炎，腹部膨隆明显，在术后腹腔压监测中一直处于较高范围，请神经外科护士长再帮我献言献策。蒋XX：腹内高压可造成肺、心血管、肾、胃肠道等多个器官系统的