倍他司汀与前庭代偿

倍他司汀与前庭代偿FactorNonvestibularDizzinessVestibularVertigoPMedicalconsultation54%70%.001Sickleave15%41%.001Interruptionofdailyactivities12%40%.001Avoidanceofleavingthehouse10%19%.001眩晕/头晕均会导致病人日常活动障碍和惧怕外出，干扰患者正常工作、生活。眩晕患者受到的影响更大。HanneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.2008;168(19):2118-2124.AneurotologicsurveyofthegeneralpopulationH.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions:Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.结论：前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健的影响。一级神经元二级神经元大脑皮层1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束眩晕及伴发症状的发生机制头晕与眩晕的病因：前庭周围性病因（40%~50%）前庭中枢性（10%）--血管性、偏头痛、外伤、肿瘤、脱髓鞘和神经变性疾病（除偏头痛外几乎都伴有其他神经系统症状和体征）精神性（15%）晕厥前和失衡等（25%）--非前庭非精神性良性阵发性位置性眩晕（BPPV）梅尼埃病前庭神经炎突发性耳聋伴眩晕听神经瘤药毒性LAVS、Hunt’s、上半规管裂前庭代偿：◦当一侧或双侧前庭受损后发生的一系列症状，经过一定时间后逐渐消失，平衡功能不同程度恢复的过程（静态代偿；动态代偿）◦渐进性病变，前庭症状不明显急性前庭病变首先建立静态代偿◦前庭核紧张性静息电位的失衡◦前庭核紧张性静息电位的再平衡◦静态代偿后运动激发的眩晕仍存在动态代偿的建立显著晚于静态代偿◦脑干和小脑通路的神经系统重塑◦对眼动和姿势控制重调较静态代偿建立缓慢•双侧神经元自发性放电对称无眼震•Vestibularpathway双侧神经元放电不对称左向眼震•右侧病变自发性放电消失•Vestibularpathway左向眼震减弱健侧出现钳制作用•左侧神经元自发性放电减弱•双侧放电不对称减弱•Vestibularpathway患侧神经元活动出现健侧钳制作用降低双侧放电仍不对称仍有左向眼震•Vestibularpathway患侧神经元活动完全恢复健侧钳制作用消失•双侧神经元自发性放电对称无眼震•Vestibularpathway前庭自发性代偿的周期3-6个月以上近年研究发现前庭中枢的代偿可能涉及前庭-下丘脑-前庭组胺能通路。组胺能系统在前庭功能和前庭神经受损后的适应性过程调控中的作用逐渐被认识。LacourM.Histamine,vestibularfunctionandvestibularcompensation.Paris:ElsevierParis,1998,55.动物实验明确了组胺类似物作用于感觉器官、前庭通路和组胺能系统的机制。另有实验发现组胺能神经纤维向前庭核的投射[Lacour]，组胺能系统在前庭周围功能损伤的恢复过程中起重要作用。LacourM.Histamine,vestibularfunctionandvestibularcompensation.Paris:ElsevierParis,1998,55.组胺是脑内一种生物胺，能够调节各种脑功能并诱导多种生理效应，被认为是一种具有神经调节功能的递质。[chwartz,etal]◦组胺可通过神经递质作用改变皮层和皮层下结构神经元的兴奋性。◦组胺能通路与觉醒状态、体温调节、垂体功能及心血管调节有关。组氨酸经组氨酸脱羧酶（HDC）催化形成“组胺”1人体器官内HDC的含量，直接标志了“组胺”的含量2“组胺”存在于神经细胞、肥大细胞内（组织内组胺）组胺的作用1组胺本身的作用：扩血管，促觉醒，建立前庭代偿2神经递质：调节乙酰胆碱和去甲肾上腺素等。倍他司汀，一种结构与组胺相似的药物，具有弱组胺H1受体激动和强H3受体拮抗特性，共同促进中枢前庭代偿的建立。◦促进下丘脑结节乳头体核内的组胺合成、作用于中枢，并通过拮抗H3自身受体来增加前庭核内的组胺释放。◦促进脑H1受体对警觉调节的非特异性作用。JPhysiol573.3(2006)pp723–739723ChangesinthehistaminergicsystemduringvestibularcompensationinthecatBrahimTighilet,SuzanneTrottier,ChristianeMourreandMichelLacourHDC=组胺酸脱羧酶组胺酸组胺HDCmRNA在下丘脑乳头结节核内的表达标记了该部位组胺合成的数量HistamineandBetahistineintheTreatmentofVertigoElucidationofMechanismsofActionMichelLacourandOlivierSterkersCNSDrugs2001;15(11)853-870对照组口服倍他司汀50mg/kg/day1周后口服倍他司汀50mg/kg/day3周后多采用保守治疗控制和缓解症状，以避免破坏性手术40％患者可通过改变生活习惯控制症状（低盐饮食、舒解压力、戒烟酒）40％患者可通过药物治疗有效控制20％患者药物治疗无效，需手术治疗增强前庭代偿的药物康复前庭抑制药物(72h)禁用患侧前庭自身代偿健侧患侧传入/出信号眩晕失代偿可用抑制药慎用健侧前庭自身抑制若72h后用药则抑制患侧代偿48h72h传入/出信号需要注意的是：◦虽然抗组胺药物、乙酰胆碱受体拮抗剂或镇静剂都能作用于中枢以抑制前庭反应和抑制眩晕症状，但却不能用于长时间前庭功能障碍而无恢复的患者[Brandt,Halmagyi]。◦已知镇静药延迟功能的恢复，而兴奋药促进功能恢复和增加感觉运动活性。BrandtTH.Vertigo:itsmultisensorysyndromes.ondon:Springer-Verlag,1991,1-24.HalmagyiGM.Vertigoandvestibulardisorders.In:EadieJ,editor.Drugtherapyinneurology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1992,182-195.镇静（鲁米那，安定）脱水（20%甘露醇，50%GS）扩血管(敏使朗，改善内耳微循环)•通过阻滞局部H3异源性受体，增强前庭耳蜗血流量，保护前庭耳蜗感受器•抑制前庭传入神经元突触后结合位点，抑制健侧前庭传入神经元的脉冲发放，减少双侧外周感受器传入信息的不对称性眩晕急性期后，前庭代偿常需3～6个月药物治疗应该有助于促进代偿的建立治疗方案需2～3个月以上推荐方案：敏使朗6～12mgtidp.o.2007年英国NHS《梅尼埃病处理指南》1倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作处方倍他司汀的初始剂量是16mg，可视病人情况减量至8mg（国内分别为12mg、6mg）使用倍他司汀的疗程要足够，例如6-12个月，以控制眩晕的发作频率和严重程度2001年Cochrane《倍他司汀治疗梅尼埃病的回顾性研究》2回顾了7个RCT研究。其中6个研究证明倍他司汀能够减少眩晕发作，4个研究证明能够减少耳鸣的发作，3研究证明能够减少听力损失。使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度2006年《倍他司汀治疗眩晕症的Meta分析》3AAN证据等级：Ⅰ级。在所有的抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据确认了倍他司汀治疗PPV、VBI/PCI等所导致眩晕的疗效。推荐使用32-36mg/天的剂量、3-8周的疗程以取得最佳效果。1.(CochraneReview).TheCochraneLibrary.Issue1.JohnWiley&SonsLtd.3.C.DellaPepa,etal.Betahistineinthetreatmentofvertiginoussyndromes:ameta-analysisActaOtorhinolaryngolItal26,208-215,2006