预防复吸训练

社会学理论认为，药物依赖行为是一个过渡学习的不良行为模式，由一系列适应不良的行为习惯组成，如追求即刻满足、沉溺于危险情境、不平衡的生活方式等。由于受早年环境、习得性体验、优势强化条件（奖惩）、认识期望以及生理因素等影响，个体没有学会采取适应性的行为，当他们在生活中遇到应激情况时，只能通过不适应性的方法来代替。在社会学习理论的基础上，针对酒精和各种药物依赖行为，Marlatt和Gordon于1980年提出预防复吸（relapseprevention）的概念，认为可把克服药物依赖的过程看成重新学习新的适应性行为的过程，包括三个步骤：承诺和产生动机（准备改变）;特定的行为改变（终止某种行为）；维持行为改变（预防复吸）。Marlatt等于1985年建立了复吸的认识-行为理论模型，提出戒毒康复者在高危情境中的认知与应对模式决定了是否发生复吸的可能性，即当戒毒康复者在高危情境中如不能有效应对则会导致复吸。治疗者可通过帮助患者识别复吸的高危情境，通过认知和行为的训练，教会他们相应的应付技巧，降低戒毒者对危险情境的敏感性，提高患者抵御毒品诱惑的能力。Marlatt等提出的有关复吸的理论影响非常广泛，目前已应用于许多药物依赖治疗机构采用的心理行为干预模式中。预防复吸治疗是一种最重要、应用最广泛的方法。1.预防复吸训练的理论基础1.复吸的概念Rounsaville（1986）认为复吸是指药物依赖者在脱毒治疗完成，保持了一段时间的操守以后，又因为种种原因再次使用脱毒前所依赖的药物的过程。复吸是一个过程，包括三个阶段：失足或偶吸（lapse）；即戒毒后重新开始使用毒品，只偶尔用了一次或几次。偶吸与复吸之间的转化状态；偶吸后继续间断使用毒品，但尚未再次产生依赖。从偶吸后继续使用毒品，发展到再次有规律地使用毒品至依赖状态。复吸与偶吸是不同的，偶吸是在脱毒并保持操守一段时间以后重新开始尝试毒品，是一次或几次破坏规则事件，可以迅速终止，不再重复；复吸则是完全破坏自己制定的操守规定，回到治疗前的水平，是偶吸的恶性发展而不能控制的状态。2.复吸的认知行为模型根据社会学习理论，Marlatt等提出了有关复吸的认知行为模型。该理论模型认为，患者戒毒后所面临的生活社会场景中有些是复吸的高危情景，如与既往吸毒有关的人、事、物等，不良的情绪状态、外在应激事件、家庭社会因素、经济状态等内外在因素。当患者面临高度危险的情境时，如果患者能够进行有效的应对时，他的自我效能感就会提高，复吸的可能性就会降低；相反，如果面对高危情境不能有效地应付，自我效能感就会降低，就会重新开始使用药物，并在“破堤效应”和错误归因方式的影响下导致完全的复吸（图7.1）。图7.1Marlatt和Gordon的复吸认知-行为模型（1985）1.高危情境（high-risesituation）通常有以下危险情境；处于熟悉的、与用药有关的环境中；体验到负性情绪；过渡愉快的体验；感到无聊；使用兴奋剂状态；体验到躯体的痛苦；渴求感；突然拥有许多现金；认为偶尔用一次药没有关系等。1.自我效能（seif-efficacy）自我效能理论（seif-efficacytheory）是由班杜拉（1982）提出，用以解释在特殊情境下动机产生的原因。班杜拉认为，自我效能是个体对有效地控制自己生活某方面的能力的知觉或信心。一个操守者如果具有较高的自我效能，改变的动机就会较强。如果个体能够在高危情境下完成一次有效的应付反应，他的自我效能感就会提高，复吸得可能性就会降低；如果没有恰当地进行应付，自我效能感就会降低，会感到无助，进而反复用药已获得即刻的满足，导致完全的复吸。1.破堤效应（abstinenceviolationeffect,AVE）破提效应是与复吸相关的认知-情感反应，关系到最初的偶吸能否导致完全的复吸。破堤效应前提是患者承诺保持绝对操守，将“不再犯”的规则绝对化，规则过于苛刻，坚信使用药物是不可接受的，认为绝对不能犯错误，一旦越界，会感到非常可怕，难以接受内心的冲突。为了降低这种负面情绪，就会倾向于过去一贯采用的不良应付方式——继续吸毒，并将自己重新定义为无助的依赖者，不再进行任何努力。一次偶吸会通过破堤效应导致完全的复吸。破堤效应越强烈，复吸的可能性就越大。破堤效应的产生与患者固有的归因方式有关。如果个体将偶吸归因到个人内在的、稳定的和普遍的因素上，做悲观的归因（如认为自己缺乏意志），就容易发生破堤效应；如果个体将偶吸归结于外部的、暂时的（可变的）、特殊的、可控的因素上，做乐观的归因（如将偶吸归因为自己一时的对高危情境应付的失败），产生破堤效应的可能性就会降低，个体就会继续保持一种自我控制感。1.看似无关的决定（seemingiyirrelevantdecisions,SID当患者完成脱毒治疗以后，具有较高的自我效能感，对成功地保持操守有正性的期望。但是不久，开始做一些“小小的决定”，如果认识不到并及时制止，就会从操守发展为复吸。这些决定称为看似无关的决定（SID）。常见的SID有：主动暴露到危险环境中（“我只是随便拜访他，我不认为他还在吸毒”）；检验自己拒绝诱惑的能力（“我觉得我能应付”）；把自己的操守建立在别人的行为上（“只有父亲不管我，我才开始戒”）；坚持要呆在危险环境中（“看看治疗是否有效”）。这些看似无关的决定是非常危险的，是一种常见的导致高危情境的心理过程。虽然在某个时间段上并不一定显得特别可怕（如去哪里去吃饭，回家的路线，是否去看朋友），但是一系列小决定会一步步将患者带入复吸的危险境地，并在某个特定的时候使情况迅速恶化。合理化合否认是SID主要的心理防御机制，能够起到很好的掩护作用。这是一个自我欺骗的过程。患者不清楚这个过程，经常在无意识的情况下进入高度危险的场景，在事后回想才认识到这些决定的危险。1.预防复吸训练的目标与原则预防复吸心理训练以心理学中的认知行为治疗思想为基础，即通过正确的认识代替错误的、歪曲的认知，进而使行为发生改变；反过来，通过某些行为训练来获得新的体验，从而纠正错误的认知。预防复吸训练得是让患者学习新的认知与行为方式的过程，多采用集体治疗的方式，强调患者的参与与反复实践。1.预防复吸训练的基本目标2.增强戒毒者保持操守的动机：通过决策分析，了解倘若继续吸毒长期和短期的得与失。.3.教授应付技能：明确高危情境，然后采用恰当的行为应付。4.改变强化条件：改变与使用毒品有关的生活方式，建立健康的生活方式，如正常的娱乐、工作和生活。5.增强对痛苦情感的控制：训练识别和应付渴求感的技术；帮助患者学会忍受其他强烈的情感，如抑郁或愤怒。6.行为塑造：通过角色扮演学习新的行为。学习如何适应新的环境。在支持性的治疗环境中练习如何拒绝或中断不良关系。7.理解和利用条件反射原理：在训练中占有重要的地位，如减少患者对毒品的渴求感。条件刺激和非条件刺激反复结合能够产生条件性反应；反之会使条件反应逐步消失。训练者尝试帮助患者理解和认识条件性渴求感，识别自身的渴求条件性环境，避免暴露到这些环境中，有效地应付这些渴求，降低条件性渴求。1.预防复吸训练的基本原则预防复吸训练具有很强的专业性，开展这项工作的工作人员需要经过相关培训，训练时应以支持人的身份参与小组活动，与戒毒训练小组的成员产生积极的心理互动，特别需要注意以下工作原则。1）心理心理辅导员的角色定位：最好由专业的心理咨询师及社会工作者担任心理辅导员的角色。但在实际工作中，心理辅导员很可能同时作为管教干警、医生、护士等角色的角色开展工作，应尽量将二者的角色区分开来。辅导员要给学员更多的情感关心和反馈，鼓励患者讲述各自的经历，戒毒过程中的成功和失败，了解他们的需求，减少与患者的心理距离，建立良好的治疗关系，才能打破“坚壳”，使他们袒露心扉。在训练中，患者一旦觉察到辅导员的关心和信任，那么他的自尊就会提高，辅导员也将具备促进这个人向积极反方面转化的影响力。2）态度灵活：在资料中设定一些改变的目标，如什么时候开始与家庭沟通交流、找工作等。在目标设定上要采取灵活的态度，应该尽量反映患者的需要。一般来说，辅导员会将自己认为最佳的几种方案提出来，供患者自己选择与决定。倘若患者不准备改变，应与患者协商制度患者可接受的治疗目标。3）通情：辅导员必须有良好的通情和倾听技巧。他们必须尽力了解患者的实际情况和内在的困难。这样有助于建立良好的关系，对制定目标有好处。如果患者经常沉默或发表反对意见，不要教训他们，也不要指责他们缺乏动机。应该客观的接受他们意见中可接受的部分，与他们进行积极的讨论。在辅导的全过程中，不管患者是否对保持操守有疑虑，或在许多方面止步不前，都应该保持通情。治疗者应该尽量避免道德或价值的判断，要理解患者的困难。4）积极关注：戒毒者在训练的时候会反映出大量负性的方面，但是作为辅导员，不要过分关注这些负性的方面，否则会增加他们的焦虑。要努力关注他们积极的方面。即使是很小的优点也要恰当的反复表扬，以增强他们的自尊心。要重视每一个人，重视每一句话，给予尽可能多的言语或身体语言的鼓励。5）重点突出：每一个训练内容都要突出重点，要强调技能训练。不要将技能训练放在每节课的结尾，这样会使学习者觉得训练并不重要；此外不要对每个程序的内容都要求高质量完成，不求面面俱到，只要明确目标就行。不要试图在一次训练中把提供的所有应付策略都展示给患者。通常每一次训练活动只安排一到两个重点内容，大家从容地学习一到两个应付方法，重点在于掌握这些技能并运用在实践中，这比表面性地了解一大堆策略要好。另外，如果一节课的内容太多，那么联系的机会就会很少。面对不太配合的患者，如果完全照搬的话，会引起抵触，训练者要根据患者的实际接受程度安排训练内容，不要让患者感觉到训练者在生搬硬套。6）掌握节奏：许多技能训练的概念，对患者来说也许是很复杂的（虽然对专业人员来说并不复杂）。特别对那些有认识缺陷或应付技能很差的患者。因此要安排好节奏，确保他们已经理解所学内容并能够运用到实际生活中去。训练不是单向的说教，而应该是双向的沟通。在每一概念的内容演示完成以后，训练者应该停下来，让患者举例说明他对所演示概念的理解。7）运用技巧：在介绍应付策略的时候，最好先从患者比较熟悉的方式入手。要尽量多举一些例子，在其中蕴含一些基本的策略，要讲解清楚；要多举患者身边的例子来说明问题，将患者的担忧转化到如何培养技能的主题上来。如，“你前面讲到你很难拒绝别人的诱惑，那么今天我们一起来讨论一下如何有效地面对这个问题。”此外，积极练习是最有效的提高自我能力的方法，练习中的失败并不能说明毒瘾深，戒不了毒，也不能说明自我能力低，而应该看作成功之母，从中汲取经验和教训。8）发掘患者内在的能量：要尽可能发掘患者内在积极的方面，可以让患者们讨论，相互发表看法，发掘对训练有帮助的内容，这样做更具有说服力。同类人的成功表现以及可供模仿的行为越多，学员们就越有可能经过练习，提高自我效能感（如果他能拒绝“毒友”，我也能。如果他能戒毒，那么我也能）9）避免冲突：训练小组的患者会对所在的群体有不同的反应。有人消极一些，但服从辅导员的安排；有人可能会存在逆反心理，否定辅导员的引导；有人可能用自己的安排来取代训练项目；有人可能会认为辅导员的引导；有人可能用自己的安排来取代训练项目；有人可能会认为辅导员象征着所规所纪；有人很害羞或神经质。这些情况会使辅导员感到局面难以控制。作为辅导员，要宽容，允许有不同的声音。这样，患者知道即使彼此观点不同，也仍可以彼此倾听，这样每个患者才会积极参加并发表意见。（三）预防复吸训练的内容预防复吸训练的主要目的是让戒毒者学会识别导致自己复吸的高危情景并改变导致复吸的错误认知，学习有效应对高危情景的方法，提高自我效能，防止复吸。主要包括以下一些内容：激发改变动机；明确个人的高危情境；学习应付高危情境的技能；学习放松和应激处理技能；思考成瘾活动即刻和延迟的效应；如果发生偶吸，应采取什么样的行动；通过认知训练控制行为；如何应对心理渴求，学会观察渴求而不是付诸行动；改变自己的生活方式，发展代替成瘾的行为；建立复吸警报系统，及时发现复吸