徐世琴-分娩镇痛的流程及规范

分娩镇痛的流程及规范南京医科大学附属南京妇幼保健院麻醉科徐世琴内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理镇痛前准备专用消毒房间、氧气、吸引器多功能监护仪及麻醉机等设备准备药品及消毒穿刺用具急救物品、药品镇痛前准备核对病人的身份进行可行性评估（病史、体征、实验室检查）产妇或她的委托人签署分娩镇痛同意书开放静脉，输入500ml的晶体液监测（BP、HR、RR、SPO2）内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理椎管内分娩镇痛的流程产妇进入产房，产科医生评价有无产科禁忌症产妇自愿申请麻醉医生进行椎管内镇痛前评估签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件助产士开放静脉通道麻醉护士协助麻醉医生完成相关操作椎管内分娩镇痛的流程监测生命体征、胎心、宫缩、评估镇痛效果填写分娩镇痛记录单观察并处理分娩镇痛中的异常情况分娩结束拔除硬膜外导管，完成分娩镇痛记录单随访并发症和不良反应内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理椎管内镇痛禁忌症产妇拒绝产妇在穿刺时不能保持不动而使神经组织有损伤的危险颅内压增高椎管内镇痛禁忌症血小板计数及凝血功能异常穿刺点皮肤、软组织感染严重低血容量分娩前存在的神经疾病产科异常情况椎管内镇痛适应症进入产房有规律宫缩的产妇无椎管内镇痛禁忌症的产妇内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理椎管内分娩镇痛常用方法硬膜外镇痛腰硬联合镇痛连续蛛网膜下腔镇痛硬膜外镇痛路径选择穿刺间隙L2-3或L3-4注入试验剂量：含1:20万AD的1.5%利多卡因3ml观察无异常情况注入负荷剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出硬膜外导管负荷剂量0.125％罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼8-10ml（我院）0.04％布比卡因+2ug/ml芬太尼15ml（BIDMC）0.125％布比卡因+50ug芬太尼8-10ml（西北大学）镇痛泵药液配置：罗哌卡因0.08％－0.15％或布比卡因0.04％－0.125％+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太尼0.4－0.6μg/ml持续量：6－8ml／h自控量：5－8ml／30min分娩镇痛中监测BP、HR、RR、SpO2、ECG胎心及宫缩的监测VAS评分运动神经阻滞评分腰硬联合镇痛路径选择穿刺间隙L3-4或L2-3见脑脊液注入腰麻剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出导管蛛网膜下腔的用药活跃期：布比卡因2mg+芬太尼20μg共2ml或舒芬太尼7.5μg潜伏期：布比卡因1-1.5mg+芬太尼10μg共2ml或舒芬太尼5-7.5μg镇痛泵药液配置：罗哌卡因0.08％－0.15％或布比卡因0.04％－0.125％+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太尼0.4－0.6μg/ml持续量：6－8ml／h自控量：5－8ml／30min连续蛛网膜下腔镇痛通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，达到维持蛛网膜下腔镇痛效果的方法最有效和最可靠的镇痛技术之一优点起效迅速：局麻药物直接与神经轴和神经纤维接触可以随意调节麻醉平面的高低：局麻药物与脑脊液的混合镇痛效果确切临床应用情况目前中国市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种穿刺针套件目前使用的是标准硬膜外导管，但能够穿过20号穿刺针的儿科硬膜外导管（24G）是最佳选择影响应用的主要原因是担心腰椎穿刺后头疼分娩镇痛效果的影响因素镇痛方法(椎管内VS静脉)药物的种类、浓度和剂量给药方式给药方法持续泵注间断给药规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果中华麻醉学杂志,2009,29(11)1050-1052表1-两组使用PCA产妇数量的比较[例(%)]组别人数追加药总人数追加药1次追加≥2次A组（n=20）3（15）2（10）1（5）▲B组（n=20）12（60）4（20）8（40）注：与B组比较，▲P0.05表2-两组麻醉药物用量的比较（x±s）组别R总量SF总量R单位时间用量SF单位时间用量（mg）（μg）（mg/h）（μg/h）A组37.85±9.88▲15.14±3.95▲9.11±1.66▲3.65±0.67▲B组50.10±21.0219.84±8.2411.23±3.354.48±1.35注：与B组比较，▲P0.05结论镇痛效果与持续用药相同硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量对产程、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响内容椎管内分娩镇痛前准备椎管内分娩镇痛的流程椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症椎管内分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛并发症的处理影响子宫收缩控制阻滞平面降低局麻药浓度积极使用催产素加强产程管理胎心率变化排除平面高、全脊麻等低血压左侧卧位、吸02静注麻黄素5-10mg暂停催产素减缓宫缩硝酸甘油舌下含化个人观点先活跃期，再潜伏期活跃期—腰硬联合镇痛潜伏期—硬膜外镇痛Thanks