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—1—附1辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位(盖章)申请日期：国家环境保护总局制受理编号：受理日期：年月日—2—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。(四)特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。—3—辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：(请在所提供材料前的□内打“√”)□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：—4—辐射安全许可内容申请(一)放射源(本表按规划设计规模量填写)规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度(贝可)活动种类工作场所名称—5—辐射安全许可内容申请(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量(贝可)规划设计的最大年用量(贝可)活动种类—6—辐射安全许可内容申请(三)射线装置(本表按规划设计规模量填写)规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称—7—辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员—8—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品(含个人剂量监测)—9—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注—24—附2现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表一、放射源单位名称(公章)：序号核素名称出厂日期出厂活度(贝可)标号放射源编码类别装置名称放射源具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度(米)一、现有放射源明细二、拟新增加放射源明细—25—二、射线装置单位名称(公章)：序号射线装置名称规格型号射线种类类别生产厂家用途射线装置具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度(米)三、现有射线装置明细四、拟新增加射线装置明细—26—三、放射性同位素单位名称(公章)：序号核素类型生产厂家单位活度(Bq)日等效最大操作量(Bq)年最大等效操作量(Bq)核素购买频次(次/半年)用途工作场所工作场所具体位置—27—附3辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，(核技术利用单位名称)承诺：一、法定代表人(人名)为辐射工作安全责任人。二、设置专职机构(机构名称)或指定专人(人名)负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人(人名)负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规—28—定时间内办理备案登记手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单位：(公章)法定代表人：辐射安全负责人：联系人：电话：日期：—29—附4山东省辐射安全许可证变更申请表(变更单位名称、地址、法定代表人)编号：鲁环辐证变〔〕号单位名称(盖章)联系方式联系人手机原许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期至年月日变更事项原核准事项变更后的事项单位名称地址法定代表人及身份证号码附件(请在已提供附件前的□里打“√”)□书面申请报告□辐射安全许可证正、副本□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件□经工商部门确认的“企业变更情况”证明□变更后的法定代表人身份证复印件市级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：省级环保部门意见(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：1.本表一式3份，格式与内容不得擅自更改；省厅审批后，省厅、市环保、单位各1份。2.单位须盖变更后的单位公章。3.“变更后的事项”未变更的填写“—”。—30—附5山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表编号：鲁环辐证规〔〕号单位名称(盖章)地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期年月日部分终止内容放射源序号核素名称活度(Bq)编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号场所名称核素名称已有核素处理去向增加内容放射源序号核素名称单枚放射源活度(Bq)数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号场所名称核素名称最大日等效操作量(Bq)最大年操作量(Bq)附件(请在已提供附件前的里打“√”)部分终止的：□书面申请报告□辐射安全许可证副本□废源或射线装置处置证明□项目退役环评审批文件或备案回执增加：□书面申请报告□辐射安全许可证副本□扩建项目环评审批文件、或备案回执或安全报告□申请条件相关证明材料市级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：省级环保部门意见(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：1.本表一式3份，格式与内容不得擅自更改；省厅审批后，省厅、市环保、单位各1份。2.“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“—”。—31—附6山东省辐射安全许可证注销申请表编号：鲁环辐证销〔〕号单位名称(盖章)地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期年月日涉及辐射工作内容放射源序号核素名称活度(Bq)编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向附件(请在已提供附件前的□里打“√”)□书面申请报告□辐射安全许可证正、副本□废源或射线装置处置证明□辐射项目退役环评审批文件或备案回执市级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：省级环保部门意见(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：1.本表一式3份，格式与内容不得擅自更改；省厅审批后，省厅、市环保、单位各1份。2..“涉及辐射工作内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章。—32—附7山东省辐射安全许可证补发申请表编号：鲁环辐证补〔〕号单位名称(盖章)地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机原许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期至年月日附件(请在已提供附件前的□里打“√”)□书面申请报告□辐射安全许可证正、副本□省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告市级环保部门意见(单位盖章)经办人：日期：省级环保部门意见(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：本表一式3份，格式与内容不得擅自更改；省厅审批后，省厅、市环保、单位各1份。—33—附8山东省辐射安全许可证延续申请表批准文号：鲁环辐证延[]号单位名称(盖章)地址法定代表人身份证号码联系人电话现有辐射安全许可证基本情况种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日附件(请在已提供附件前的□里打“√”)□书面申请报告□辐射安全许可证正、副本□延续申请前一年度辐射安全年度评估报告□辐射项目竣工环境保护验收批复市级环保部门审批意见：(单位盖章)经办人：日期：环保部门意见:□同意延续□不同意延续(另附理由)(单位盖章)经办人：处负责人：单位负责人：日期：填表说明：本表一式3份，格式与内容不得擅自更改；省厅审批后，省厅、市环保、单位各1份。—34—附9放射源转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：鲁环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：转入理由：□销售□使用□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案□5.放射源编码卡□6.其他放射源清单(总计枚)序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:□同意转入□不同意转入(另附理由)(盖章)经办人日期填表说明：1.本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环保部门各1份，有效期为6个月。2.本表格式与内容不得擅自更改。清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。3.转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。—35—附10非密封放射性物质转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：鲁环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：转入理由：□销售□使用□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案□5.其他非密封放射性物质清单序号核素总活度(Bq)频次(次/个月)用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:□同意转入□不同意转入(另附理由)(盖章)经办人日期填表说明：1.本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环保部门各1份，有效期为6个月。2.本表格式与内容不得擅自更改。清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。3.转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。—36—附11放射性药品及其原料转让审批表申请文号：