山东省省级环保科普基地申报表

—1—附件山东省省级环保科普基地申报表申报单位名称（单位盖章）单位地址单位法人代表（签字）联系人及电话填表日期山东省环境保护厅山东省科学技术厅二〇一八年—2—填写说明1.严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写，不得自行增删报表栏目。2.上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。3.在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。4.“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。5.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。6.市环保局会同市科技局写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后联合报出。7.除科普宣传品样品外，申报表中要求提供的其他文字性说明材料和照片均应与申报表一并双面打印装订成册。—3—一、基本信息申报单位申报基地名称上级主管单位基地详细地址通讯地址邮政编码法人代表联系人固定电话移动电话传真公共邮箱二、基地类型□场馆类：具有环保科普功能的博物馆、科技馆等社会公共活动场所；□保护区类：自然保护区、风景名胜区、森林公园等单位；□科研院所类：从事环境科学研究的科研院所、环境监测站点、监控中心、学校、重点实验室和环保工程技术中心等单位；□企业类：从事环境污染治理的企业或单位，环保标准领跑者和环保服务业试点单位；□其他类：生态工业园区、特色小镇等具有环保科普功能的单位和场所。三、环保科普展示场所总面积：m2其中室内场馆m2，室外m2，影视报告厅m2。四、每年对外开放时间：天五、每年接待人数：人次六、环保科普经费年度投入情况政府投资：万元；社会赞助：万元单位自筹：万元；其他：万元—4—七、基地对外宣传渠道□网站□网页网址：□微博□微信账号：八、环保科普工作人员情况专职人员数：兼职人员数：序号姓名年龄学历专业职称从事环保科普年限12345九、环保科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）□有（以附件形式提供书面材料）□无十、基地简介（包括：申报单位简介、单位或主管单位法人证书复印件、基地环保科普特色、创建发展历程、未来愿景等，不超过1000字）—5—十一、列出展示基地环保科普特色的照片一套（包括：展览展示、科普设备设施、导览导视系统等，照片不超过20张，在下方排版整齐，无需附件）—6—十二、列出基地最具环保科普特色的解说词一套（要求不超过2000字）—7—十三、列出基地为公众提供的环保科普宣传品清单（如科普图书、宣传册、挂图、影视等，每个样品还需提供一份）1.2.3.4.5.十四、获奖情况（提供相关证明）及相关资质证明复印件一份—8—十五、列出近两年来基地开展环保科普活动清单（同时以附件形式提供2个典型活动的总结及相关报道，包括时间、地点、主办单位、活动主题、参加人数、内容、效果、活动精彩照片等，每个活动介绍不超过800字）2017年：2016年：—9—十六、推荐单位意见市环保部门负责人（签字）单位（盖章）年月日市科技部门负责人（签字）单位（盖章）年月日十七、评审意见年月日—10—