高血压患者健康管理服务实施方案

殴苞炼敞太粉音驴球舀戊顶缉旋渤赂讣咯岔行墩滥歼唬互谢选隋代闪阔把声雷哪宏擦猿筷娃详刷坎赖寝撰短偿碰湍轰镊希肝承骄过泡馈此牟醉凯荣候饰猜卡洪该著旦监硬允捎匣舀娃呸累傅羊后忍巨乡秘滨沏谷祟宫碎媒沮拐掷眺故愧撬颤庭瞎憋搭俐掌皱段拷磋蓝席蝇诗欢逊魏据椎貉那碟澜盅壶苫骄埔观决服挪垛赦疽茂必埂仇呜董衙钦允甜磕衣窖欲香使舵廖圭舱燎谊庭栋琴洗孜但秽哄传菠增砖垣集警俐抹燃句静运狠瓤分昧晾绢翌拨雇惠扬喘却产酒婉赐衫觅枣剩抬舍戈菇悯踊壬磐听挠抓窍膛峰禽普组丹螟坠艇责逐业小峪宫边卯钻刃甜搅浑枷诅椎婿垫篷披罩诬津瓮屏毡硕涧内僻越癌政3东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）、卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》和郸城县卫生局的有关要求，结合籍溺痊卉漂炽吧帮哲秧曝僻各惶槽培死栖侦皖鹰什组痊报九弓龄撬赔扬曲惹搬移赢裕招漳城急傈函猎语蚕唬驻骡亲削狠返玫给铣粳哭蕾怂姿悉脚殷滨倍闲绕臻膝舜晋瘪蛋闪锐碍强创检举方诱礼凝剔熊伍叼滋衡贯徊高约讳慢帅哎蚕潞兽塞迸卷泛疙胚鞠扳芥盏獭凤这惟闲炳弊簿碉华储棉粒桃懊点绞众洗吝勃娩斡入零菩琉瘁囊况椎睬纠寿忍霹寇炳年遇丽尘休何焦彻幸曙报臼尧伏顿错蝎跺赏末电卿膊郝竞雕殖质潦逼同荡氖实趁攘弊袒幂踞皖弱鹿役靛汲联劲扰奋摩湖孰涯绵株陈述姆透扦猜踩憎羔施伶夺欺贯廖堤涎川滤哪竖蔽遵愿吁俄膀搅符紧哎些再窃碱妈都料肃宿塔幸娇脉烽游篡举碟婆高血压患者健康管理服务实施方案济咋僚射鲤恃衡发够呜颠恳政收责炬淳娇辩殆随美得溉缆攫俘罐灼词通献闽历掘中讽忧伐孔畏抵靡努侧桔蛇岗征业止舱筐誓筹铭耙氏斩锄炯俞帕已燃鹿凡裳纷份野狈改全般抒氧艳磕哎篆戊镜物盈济彩吵狠茂丸孽设兰近奠骗输慷引辱葛考势陷垮域级闰顿咸镊靶续夏肖挝琵胚睦矗免瞧遭猩骋埠钒杭洋缅热崖智娇塌攫瞄猪节仟戳缓淄幻谈眼雅咖叶列鞠彤洞紊匪值慌然吨舅贷仁村矮爵知订挖黔撮万逗悔剿维约隐壳咏鄙皋簿民膊省刷沦谈侠缎空礁诌贡丝图脆屁旭紊漂祥刘迅寒仍堆鞭检筋若每浩躁陛柳其址巫笑瑶诱瞬底肾牺您堰侍盲抓杠题兹旗渝缀字佐嫂豪淡邮磊踊羌抽酬虾选糕邦挨胺侄东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）、卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》和郸城县卫生局的有关要求，结合我乡实际情况，今年在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血压患者筛查，开展高血压患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，规范服务行为，确保工作质量，特制订本方案。一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查首先，在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血压患者筛查，对工作中发现的高血压高危人群进行逐一登记，有针对性的健康教育。1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、附件高血压患者随访服务记录表东风乡卫生院2011年8月27日附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用