抢救流程

上海市中医医院危重急症病人抢救流程目录急救通则（FirstAid）page1成人心跳呼吸骤停抢救流程（AdultPulselessArrest）page3休克抢救流程page7急性全身性过敏反应抢救流程page17高钾血症抢救流程page21急性酒精中毒抢救流程page22急性有机磷中毒抢救流程page23急性致命性创伤抢救流程（Trauma）page24急救通则（FirstAid）急救通则（FirstAid）对象：一个需要进行抢救或者可能需要抢救的患者急救通则（FirstAid）步骤：第一步紧急评估：判断是否有危及生命的情况第二步立即解除危及生命的情况第三步次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题第五步主要的一般性处理第六步完善性和补充处理急救通则（FirstAid）第一步紧急评估：判断是否有危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚急救通则（FirstAid）第二步立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反应、无脉搏重要大出血l清除气道血块和异物l开放并保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管心肺复苏立即对外表能控制的大量出血进行止血（压迫、结扎等）急救通则（FirstAid）第三步次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况简要、快速、系统的病史了解和体格检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查急救通则（FirstAid）第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95％以上D抗休克E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱急救通则（FirstAid）第五步主要的一般性处理体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量生命征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分急救通则（FirstAid）第五步主要的一般性处理体温：恢复和保持正常体温如为感染性疾病，治疗严重的感染处理广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题急救通则（FirstAid）第六步完善性和补充处理寻求完整、全面的资料（包括病史等）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求成人心跳呼吸骤停抢救流程（AdultPulselessArrest）成人心跳呼吸骤停抢救流程紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚无脉性心跳骤停无神志、气道阻塞呼吸异常无脉搏D/R：判断患者反应/危险、呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管B：人工呼吸，2次，避免过度通气C：胸外心脏按压，快速有力，100次/分，30次成人心跳呼吸骤停抢救流程在继续进行按压－人工呼吸的同时框2：框1：置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道*，控制液体入量获取电击除颤器；尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩；甚至气管插管、使用人工呼吸机检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律可除颤心律：室颤/无脉性室速不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动成人心跳呼吸骤停抢救流程否是立即重新开始5次30：2按压－人工呼吸循环立即重新开始5次30：2按压－人工呼吸循环检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律转框2血管活动性药肾上腺素1mg静推/骨通道*，每3－5分钟可重复一次血管加压素40U静推/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素阿托品1mg静推/骨通道，3－5分钟可重复一次，最多3次成人心跳呼吸骤停抢救流程在继续进行按压－人工呼吸的同时框2：框1：置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道*，控制液体入量获取电击除颤器；尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩；甚至气管插管、使用人工呼吸机检查是否有心搏，判断是否是可除颤的心律可除颤心律：室颤/无脉性室速不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动成人心跳呼吸骤停抢救流程可除颤心律：室颤/无脉性室速否立即重新开始5次30：2按压－人工呼吸循环检查是否是可除颤的心律电击除颤单相波除颤器（传统除颤器）：300-360J手动双相波除颤器：120－200J，也可直接选择200J自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设置每次除颤仅给予一次电击，充电时按压－人工呼吸不停止成人心跳呼吸骤停抢救流程是除颤：电击一次，能量与首次相同或更高立即重新开始4-5次30：2按压－人工呼吸循环检查是否是可除颤的心律血管活性药（除颤前后均匀可用，给药时按压和人工呼吸不停止）肾上腺素1mg静脉或骨通道*，每3－5分钟可重复一次血管加压素40U静脉或骨通道，可代替第一次和第二次肾上腺素成人心跳呼吸骤停抢救流程除颤：电击一次，能量与首次相同或更高重新开始按压－人工呼吸→除颤→药物开始复苏后处理抗心律失常药（在除颤前后给药、不中断按压－人工呼吸过程）胺碘酮300mg静推或骨通道*，追加150mg静推/骨通道没有胺碘酮时使用利多卡因1-1.5mg/kg，继以0.5－0.75mg/kg静推/骨通道，最多3次或总剂量不超过3mg/kg成人心跳呼吸骤停抢救流程●寻找并治疗可逆转病因：低氧低血容量酸中毒高钾或低钾血症低血糖低体温中毒心包填塞创伤血栓（冠脉或肺）张力性气胸*骨通道：所有年龄患者均适用（新生儿不常适用骨内通道），在心搏停止患者如果预计建立其他液体通道耗时大于90秒则应该选择骨内通道，患者情况稳定可适当放宽要求通常穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端，踝部正中，或髂前上棘成人心跳呼吸骤停抢救流程是否检查是否有脉搏开始复苏后处理转框1休克抢救流程休克抢救流程A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常气道阻塞无循环、无神志l清除气道血块和异物l保持气道通畅；l大管径管吸痰心肺复苏血压：收缩压80mmHg和（或）脉压差30mmHg及伴随急性微循环功能不全休克抢救流程次紧急评估：休克情况评估（血压、心率、意识、脱水程度和尿量等）轻度血压降低适当调整补充血容量、观察病因治疗适当考虑缩血管药物●卧床休息，头低位；血压稳定前尽量不要搬运患者●开放并保持气道通畅，必要时气管插管●建立大静脉通道、紧急配血备血●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上●监护心电、血压、脉搏和呼吸●留置尿管、计每小时出入量（特别是尿量），必要时中心静脉置管测中心静脉压(CVP)●镇静：地西泮5-10mg或劳拉西泮1-2mg肌注或者静注休克抢救流程休克类型评估容量异常心输出量异常（泵异常）●初步容量复苏（双通路输液）：快速输注20-40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（如低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100-200ml/5-10min●输血、病因治疗●稳定血流动力学状态，静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg●镇静、纠正心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡●如血压允许予硝酸甘油5mg/h，如血压低予正性肌力药物休克抢救流程●经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70mmHg伴休克征象去甲肾上腺素0.5-30μg/minIV收缩压70-100mmHg伴休克征象多巴胺5-20μg/(kg·min)IV收缩压70-100mmHg不伴休克征象多巴酚丁胺2-20μg/(kg·min)IV休克抢救流程●加强气道管理和保持内环境稳定●努力稳定血流动力学状态：每5-10分钟快速输注晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4-6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白70-100g/L考虑输血●血管加压和正性肌力药：多巴胺5-20μg/(kg·min)，血压仍低则用去甲肾上腺素8-12μg/kg静脉注射，继以2-4μg/min/kg静滴。维持平均动脉压60mmHg以上和正常心功能●清除感染源：感染导管、脓肿清除引流●对感染性休克尽早经验性使用强效抗生素，可用山莨宕碱改善微循环●纠正酸碱失衡●DIC（弥漫性血管内凝血）：新鲜冰冻血浆15-20ml/kg，维持凝血时间在正常1.5-2倍，输血小板维持其在50-100×109/L●糖皮质激素：可疑肾上腺皮质功能不全者，琥珀酸钠氢化可的松100mg静滴急性全身性过敏反应抢救流程急性全身性过敏反应抢救流程无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常气道阻塞呼之无反应、无脉搏心肺复苏接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）严重者呼吸困难、休克、神志异常l清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l气管切开或者插管急性全身性过敏反应抢救流程具有上列征象之一者恶化二次评估：休克表现、气道梗阻、胃肠道症状仅有皮疹或荨麻疹表现●去除可疑过敏源●建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1-4升等渗液体（如生理盐水）●大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上●留院观察2-4小时●口服抗过敏治疗：组胺H1阻滞剂组胺H2阻滞剂糖皮质激素等急性全身性过敏反应抢救流程有效药物治疗●肾上腺素：首次0.3-0.5mg肌注或者皮下注射，可每15-20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1-3mg静推或肌注，无效3分钟后3-5mg，仍无效4-10ug/min●糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/kg静注或甲泼尼龙80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静推，然后静滴维●组胺H1阻滞剂：苯海拉明25-50mg或者异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射急性全身性过敏反应抢救流程有效有效评估通气是否充足●进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管●出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护，吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道评估血压是否稳定●低血压者，需快速输入1-2升等渗晶体液（如生理盐水）●血管活性药物（如多巴胺）●纠正酸中毒（如5%NaHCO3100-250ml静滴）急性全身性过敏反应抢救流程继续给予药物治疗●糖皮质激素：醋酸泼尼松（5-20mg，1次/日或3次/日）、氢化可的松、甲泼尼龙、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等●组胺H1阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛康啶（2mg，3次/日）、特菲那定（60mg，2次/日）、西替利嗪（10mg，1次/日）、氯雷他定（10mg，1次/日）、咪唑斯汀（100mg，1次/日）●组胺H2阻滞剂：西咪替丁（0.2-0.4g，4次/日）、雷尼替丁（0.15g，2次/日）、法莫替丁（20mg，2次/日）●β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂●其他：10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；维生素C、氨茶碱、色甘酸钠（20mg，3次/日）等留观24小时或入院高钾血症抢救流程高钾血症抢救流程无上述情况或经过上述处理解除危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常气道阻塞呼之无反应、无脉搏心肺复苏初步怀疑高钾血症：高钾的原因及原发病+抑制心肌收缩、心律缓慢、室颤、停搏；四肢麻木无力等神经肌肉症状l清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l气管切开或者插管高钾血症抢救流程●卧床，保持呼吸道通畅。吸氧，保持血氧饱和度95%以上●建立静脉通