门诊病历书写质量检查表

医院门诊病历书写质量检查表科室患者姓名责任医师检查日期附注：奖惩办法总分：考评项目分值考评标准扣分扣分原因项目得分一般项目5缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分主诉5无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分现病史20初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分既往史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格检查20初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分诊断15无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分处理20处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分医师签名5无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分病案书写5字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分