颅脑损伤的作业治疗

颅脑损伤的作业治疗颅脑损伤的作业治疗颅脑损伤(headinjury，HI)或脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)是一组因外因、火器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤。其原因有多种，战争时期多由于火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故、工伤、运动损伤、坠落等所致。根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4/万人口／年；患病率为783.3/万人口。男女比例大致为2:1。关于发病年龄，美国有些统计表明：10～29岁最高,其次30～39岁，占12010；40一49岁，占8%。颅脑损伤的分类1．根据损伤的方式可分为闭合性和开放性两类。2．根据损伤机制和病理改变可分为原发性和继发性两类，常见的病变有脑水肿、出血和血肿等。继发性损伤主要是脑水肿、脑缺氧等因素引起。颅脑损伤类型的简易鉴别方法•不影响急性期治疗的条件下权衡利弊后进行。目前，诊断颅脑损伤最迅速可靠的检查为CT和MRI。严重颅脑损伤时，脑干诱发电位(BAEPs)有较高的诊断价值，尤其是有两侧性脑损伤，去脑强直发作、脑干伤时，能够提示脑干功能有无损害及受损的程度。功能障碍的特点•运动功能障碍•感知觉障碍•认知障碍•性格、情绪和器质性精神障碍•脑神经损伤•社会心理障碍1运动功能障碍颅脑损伤的患者运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌力的减弱、关节活动度受限、耐力的降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍形成的原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为和情绪障碍所致。2感知觉障碍•感知觉是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得，组织和应用，它是一个体现功能和行为的智力过程。感知觉可分为：视觉、躯体觉、运动觉和语言觉。当颅脑损伤时常可造成患者感知觉功能障碍，感知觉功能障碍多发生于右侧大脑半球受损时，有时左侧大脑半球受损时也可见。知觉障碍具体表现四大类型：体像障碍(bodyschemedisorder)；空间关系紊乱(spa-tialrelationdisorders)；失认agnosia)和失用(apraxia)脑损伤疾患中较为常见的知觉障碍•半侧视空间失认、•疾病失认•Gerstman综合征；•结构性失用、•运动失用•穿衣失用。半侧视空间失认•也称之为半侧不注意、一侧空间忽视、单侧忽略等。在选择感觉信息阶段产生的半侧视空间失认，是知觉型半侧视空间失认；在选择运动阶段产生的半侧视空间失认，是运动型半侧视空间失认。从自身角度来看，可从躯体轴心划分左右，或从视野分左右，或从头的位置分左右，来确定自己的坐标系；若从视对象角度看，则能建立起将物体分为左右的坐标系。一般以左半侧视空间失认多见，这种失认不仅仅是局限于身体的左半侧，也会发生于所注视的空间左侧。临床表现为：脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由转动或者头部也可自由转动，但却不能感觉出由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多不将眼睛转向这一方向。半侧视空间失认主要是右半球的顶下小叶病损所致，也与左顶叶，丘脑，基底节，背外侧额叶，扣带回有关。从注意障碍的范畴来看，将半侧视空间失认称为单侧忽略，对单侧身体的忽略可能是感觉处理、身体图像缺陷或注意障碍所致；而对对侧空间的忽略是注意障碍或向对侧空间、运动计划的精神再现障碍。这是注意障碍的特殊形式。有半侧视空间失认时，可能伴有偏盲等视野缺失，但视野缺损并不会加重视空间失认症状。对于视野缺损患者，可通过转头等调整视野的办法来代偿。Gersaman综合征•Gersaman综合征主要是以“四失”，即手指失认、左右失定向、失写、失算为主。手指失认包括有相对手指名称的选出障碍及手指的称呼困难，无论对自己还是别人的手指辨认都会有困难，多为双侧性；左右失定向不仅对自体，且在辨认他人肢体时也不能分别左右，但对周围环境的左右定向却不一定有影响；失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍；失算症以笔算障碍明显。四失征也不一定都出现，可部分或单独出现，其中以手指失认症最多见。病损部位主要涉及角回、缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变。疾病失认•疾病失认表现为在患病状态下，患者否认自身疾病的存在，并常捏造出病情所致障碍的“理由”。病损部位多位于次侧顶叶。结构性失用•结构性失用是一种结构活动（包括排列、建筑、绘画）障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍。此症不是纯粹一种执行或失用方面的障碍，患者在感受或认识方面亦存在问题。其特点为：患者对各个构成部分的认识，对各个构成部分的相互位置关系也有所了解，但在构成整个时空间的分析综合，尤其是综合的能力，处于失常的状态。•左右半球的颞、顶、枕及皮质下结构的病变均可产生结构失用症，非优势半球的顶叶更重要。左半球的结构失用时，整体的方向性好但描绘易出现问题。右半球的结构失用时，整体方向性差，局部描绘好。运动性失用•运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通常为上肢。表现为：对一般简单动作并无困难，但因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失去精巧动作之能力，被动执行命令、模仿及主动运动均受影响，但患者对动作的观念是完整的。重症者往往不能做任何动作，对于治疗师的要求他做出的是毫无意义的若干运动。如让患者拿起杯子，他举起手来，而后伸开各指，或者停住不动。患者不能扣上钮扣，亦不能做擦燃火柴等精细动作。•运动失用症可以认为是一种感觉综合及运动表达性缺陷，见于缘上回后部受损，动作的分析与综合活动失调，但大部分患者的运动区（4及6区），以及该区发出的神经纤维或者胼胝体前部出现病变。穿衣失用•穿衣失用(dressingapraxia)这是1941年提出的，患者不能认知衣服与人体的空间关系、无法穿衣的现象。由次侧颞顶枕叶联合区损伤所致，与视空间定向障碍有关。•表现出穿衣失用的情况有两种：①单侧性穿衣失用：见于左侧偏瘫，合并有左侧身体失认，仅穿右半侧，忽视左半侧。②两侧性穿衣失用：左右、表里混淆，可伴结构失用。•也有研究者认为穿衣失用是从属于其他失认、失用的症状，或因其他失认、失用而出现的结果。3认知障碍•注意力降低•记忆减退•动作开始、终止能力受损•安全感降低和判断能力受损•反应迟钝•执行功能困难和抽象思维能力障碍•概括归纳注意力降低•脑损伤的患者，常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力。当患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话（环境中的其他人）会合并到他自己说话的句子里去。精力的不够集中将影响工作学习能力和完成ADL的能力。尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生。记忆减退记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见的一种，并可能伴随患者一生。记忆损伤包括：不能重复刚听到的几个词（瞬时记忆），忘记昨夜家里人来看他（短期记忆），忘记损伤前几年的事件（长期记忆）。尽管经过系统的康复，一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起几年前发生的事情。动作开始、终止能力受损动作起始和终止能力受损影响动作的开始和结束。开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活的能力。相类似地，患者可能存在动作终止障碍，表现为：在活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包括另一个思想的过程，患者不能集中思想，因为他正在坚持想另一件事情必须被完成。安全感降低和判断能力受损额叶损伤易造成患者判断能力和动作结果的预见性的受损和丧失。例如，患者可能会尝试着从轮椅站起来，但却没有锁上闸或没有挪起脚踏金属板；或者穿越马路时不注意交通信号灯等现象。反应迟钝大多数脑损伤患者，都有不同程度的对外界环境信息的反应障碍。治疗师应认识到反应迟钝，并与功能缺失的反应延迟区分开来。外界环境信息的反应迟钝可以包括视觉、听觉、感觉和知觉等方面。执行功能困难和抽象思维能力障碍执行功能包括：计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调。抽象思维能力是用概念、判断、推理的形式，来反映事物的思维的能力。许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在文字水平上去解决问题。例如，如果调节做饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做糊，因为他无法预见将锅一直放在炉子上的后果。概括归纳•概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生活独立能力的一个重要问题。•对于认知障碍的患者来说，这种障碍往往持续很长时间，不仅影响患者的日常生活和社会生活，还直接影响患者的康复治疗。故在其康复过程中尤其应引起重视。4性格、情绪和器质性精神障碍•性格障碍•情绪障碍•精神症状性格障碍性格障碍在颅脑损伤患者的恢复期较为常见，其发生与脑损伤有着直接的关系。例如，在恢复期，患者经常是焦急、易怒的攻吾获悉，他们可以不知疲倦的大声尖叫，持续地口头和肢体攻击。这种激动既没有目的，也不持久，而更多地是由于患者不能够正确的理解身边环境中所发生的事情。发生过后很快就遗忘了。这种不受控制的行为，可能是由于额叶前部调节行为控制中枢受损所致。颅脑损伤患者常见的性格障碍焦虑、抑郁、神经过敏、不相信他人、绝望、无援、发怒、恐惧、不愿参加社会活动等神经心理上引起的问题。易冲动、妄想狂、焦躁、情绪不稳定、不适合社会的议论或动作、幼稚行为、对缺陷缺乏自知力、误解他人的意图或动作、明显地缺乏主动性。强迫性或超乎寻常的行为、不可靠、多疑、不愿内省自身和讨论个人问题、乐于使别人烦恼、乐于依赖他人、常表现抗议或挑战。情绪障碍•情绪障碍也多由于脑损害所致。常表现为：沮丧、情绪不稳定、焦虑、抑郁、淡漠无感情、呆傻、神经过敏等。精神症状•主要表现为：谵妄、妄想和幻觉，遗忘以及痴呆。5脑神经损伤•颅脑损伤的患者经常造成第Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤，其原因是它们在颅骨中的位置所决定的，并造成相应的功能障碍。颅脑损伤后常见的视损害。6社会心理障碍•研究发现，患者在受伤一年或多年后，最影响患者重新获得满意生活质量的因素是社会心理的损害。当其他损害不再进展时，患者和家属的社会心理观念，甚至比其他方面的障碍给患者造成的影响更大。包括自我观念独立生活状况社会角色三功能评定•颅脑损伤严重程度的分级•感知觉障碍的评定•颅脑损伤后的运动、情感、言语和吞咽障碍的评定•日常生活能力的评定•预后的预测四作业治疗颅脑损伤患者，在身体功能以及心理的障碍方面大部分与脑卒中患者相似，但是，在智能水平、行为、性格和情感等方面的变化，其损害的程度明显严重。例如，在时间、地点的认识方面经常出项混乱，或者合并人格变化、健忘，甚至出现攻击性的情感反应。因此，颅脑损伤患者在临床上的表现非常复杂。针对颅脑损伤患者的康复，人们正在不断地摸索更适合、更有效的方法，但是有几点是肯定的，对于颅脑损伤的治疗，需要多学科、多种专业人员共同努力和配合，才能收到理想的效果。作业疗法的目的：就是要系统、细致地评价患者在进行各种作业活动时的障碍，以及残存的功能，帮助患者最大限度地发挥、利用这些功能，提高和改善生活质量。具体的目标•提高随意运动的能力和耐受力。•增强运动和感觉功能的统合。•提高言语交流能力。•提高注意力、思维、记忆力、解决问题等方面的能力。•改善和提高日常生活自理能力。•学习必要且合适的各种代偿方法。•提高生活、职业技能，回归社会。作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大致分成几个阶段：•第一阶段：昏睡或对外界事物有意识和反应，但难以处理。•第二阶段：对自身变化难以接受，情绪波动大，对现实状态不适应。•第三阶段：逐渐接受，适应现实。第一阶段的治疗评定的内容主要包括：•认知患者反应如何？能否响应简单的口头命令，如“握我的手”；患者能否用语言或眼神来交流？•视觉患者能否用眼睛注视某物或治疗师？能否在听到声音时睁开眼睛？•感觉患者能否对外界刺激做出反应，如疼痛或寒冷做出反应？•关节适动度患者是否有关节活动度受限？是因为去皮质或去大脑强直肌张力增高或痉挛所致，还是关节挛缩。•肌力张力不变的情况下，患者肌群是否软弱无力？•运动控制患者是否有去皮质或去大脑强直？是否有张力增高、痉挛或是低张力状态？是单一肢体、单侧肢体或是双侧肢体受累？是否存在原始反