抑郁障碍规范治疗流程与不良反应处理

抑郁障碍规范治疗疗程与不良反应处理方贻儒心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变-CRH系统功能过高-5-HT和NE系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用病因和发病机理抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑临床表现思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念动作、行为：明显减少反应迟钝回避社交抑郁性木僵临床表现生物学症状：睡眠困难、如：早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻其他症状：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性症状临床表现认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点病程特征起病：缓慢发病年龄：年龄20～50岁女性早于男性发作性性病程病程：抑郁6～9月预后：15～20%慢性首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10诊断标准（1）F32抑郁发作其它常见症状：集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊断标准（2）HAMD17、21及24项三种版本HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表药物治疗心理治疗电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.严重程度时间急性期6－8周巩固期3－6月维持期长短酌情抑郁症治疗的基本疗程与结局临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发概念提高有效率和临床治愈率最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状防治目标规范化治疗流程单一药物治疗如TCA部分缓解或无效严重不良反应减药或换药加量巩固4-6月无效有效有效换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA维持原剂量，时间视病情定继续治疗换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA完全缓解有维持治疗指征无效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：Li联合用药有效无效继续治疗MECT严重或自杀者可以首选药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%～80%治疗原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量—不良反应最小，服药依从性最好药物治疗原则增量：小剂量疗效不佳时----根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物药物治疗原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理心理-社会-生物医学模式//药物合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖药物治疗原则控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗从症状完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险大巩固（恢复）期治疗首次发作：6～8月2次以上（特别近5年有2次发作者），青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年多次复发者——长期维持治疗维持期治疗以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂维持期治疗抗抑郁药物种类TCAs：三环类SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮RIMAs：吗氯贝胺NDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等3.由于缺乏NT，受体进行调整正常状态抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变抑郁症发病的生物基础既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则一线抗抑郁药物——SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIs的作用特点神经细胞突触突触前神经元细胞突触后神经元细胞5-HT受体5-HT作用机制SSRIs阻断5-羟色胺再摄取结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度有效率在60-79％；1年复发率13-26％抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量SSRIs的作用特点适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的适应证和禁忌证神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs的不良反应是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群5-羟色胺综合征所有SSRI都不能和MAOI联用处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日5-羟色胺综合征置换作用：SSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用（如华法令、洋地黄），可使血浆中游离型药物浓度升高，药物作用增强SSRIs与其他药物相互作用SSRIS的蛋白结合率050100150氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰血浆蛋白结合率（％）诱导或抑制CYP（P450）酶：酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs药物的清除率，降低药物血药浓度，影响疗效抑制剂会降低SSRIs药物的清除率，使药物血浓度升高，导致毒副反应SSRIs与其他药物相互作用可能与SSRIs相互作用的药物CYP1A2CPY2D6CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱去甲咪帕明阿普唑仑苯妥英*咪帕明利培酮三唑仑地西泮咖啡因酚噻嗪类红霉素环己烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶咪帕明华法令可待因皮质醇类非那西汀酚噻嗪类普洛奈尔环孢素华法令奎尼丁阿思咪唑普洛奈尔酮康唑TCAs*为诱导剂，其余为抑制剂SSRIs药物的推荐剂量及用法药名规格mg常用治疗量mg/d最高剂量mg/d用法血药浓度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕罗西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普兰2020～60120Qd60艾司西酞普兰5,105～1020Qd25～125主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、α1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征一线抗抑郁药——SNRIs推荐剂量：治疗剂量75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平（mirtazapine），突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触α2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小一线抗抑郁药——NaSSAs推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证TCAs：三环类阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline一线抗抑郁药——TCAs主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，缓慢加剂量，