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第二篇体格检查体格检查常用的器具和物品第一章基本检查法一、视诊以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。基本检查法可观察患者一般状态和全身性体征；可供重要的诊断资料；对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需要器械。如：检眼镜、检耳镜、内镜等协助诊断。视诊注意事项：▼必须要有丰富医学知识和临床经验作为基础。▼深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。应用范围很广，以腹部的触诊尤为重要。触诊可进一步补充视诊未能明确的体征。手的感觉以手指指腹、掌指关节部掌面的皮肤、手背皮肤最为敏感。二、触诊◆浅部触诊法：一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，以旋转或滑动方式轻压触摸。适用于：体表浅在病变、关节、软组织以及浅表的动脉、静脉、神经、阴囊、精索。腹部检查时更有意义。了解腹部压痛、腹肌紧张或痉挛强直的区域。（触及深度约为1cm)浅部触诊法◆深部触诊法：检查时可用单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压已达到深部触诊的目的（触及深度常在2cm以上，有时科达到4-5cm。深部触诊时，嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有利于腹肌的松弛。◆深部滑行触诊法：右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑行触摸—腹腔深部包块和胃肠病变检查。◆双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块后部，并向右手方向托起，使被检查脏器或包块位于双手之间，有利于右手触诊—肝、脾、肾肿物和腹腔检查。深部滑行触诊法双手触诊法◆深压触诊法：用一或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查的部位，以探测腹腔深在病变部位或明确腹腔压痛点。应用于阑尾压痛点、胆囊压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上将手迅速抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。深压触诊法◆冲击触诊法：右手并拢的示、中、环三个手指取70～90°角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。—大量腹水的肝脾的触诊。冲击触诊法用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。三、叩诊确定肺尖的宽度和肺下界的定位；胸腔积水或及其含气的多寡；肺部病变的范围与性质；纵膈的宽度；心界的大小与形态；肝脾的边界；腹水的有无与多少；子宫、卵巢、有无肿大；膀胱有无充盈。适用于：◆间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，以中指端叩击左手中指第二指骨的远端，叩击方向应于叩诊部位的体表垂直。—确定心肝的相对或绝对浊音界。右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，借拍击或叩击所产生的反响和指下的震动感来判断病变的情况。—胸腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者。◆直接叩诊法：清音—正常的肺部的叩击音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。浊音—音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩击音。—正常情况下叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时，病理情况下，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。叩诊音鼓音—如同击鼓声，音响较清音强，振动持续时间较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现—正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时出现。病理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气腹等。过清音—介于鼓音及清音之间的一种音响。-正常儿童（胸壁薄）病理情况下见于肺气肿。实音—音调比浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常见于叩击无肺组织覆盖区的心脏或肝脏（绝对浊音区），病理情况下见于大量胸腔积液和实变。四、听诊以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。-对诊断心肺疾病中尤为重要。◆间接听诊法：用听诊器进行听诊—心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的磨擦音。◆直接听诊法：用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊。以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。-来源于皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道的呕吐物和排泄物、痰液与血液。方法：用手将患者散发气味扇向自己鼻部。五、嗅诊第二章一般检查一般检查：是对患者全身状态的概括性观察。检查方法：以视诊为主，也用触诊配合。检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。一、性别性别特点：男性（雄激素）：睾丸、阴茎发育、腋毛多、阴毛陵形分布、声音低、宏亮、皮肤腺分泌多、有痤疮。女性（雌激素、雄激素）：大阴唇阴蒂发育，腋毛与阴毛过多，有痤疮。乳房、女阴、子宫与卵巢发育。疾病与性别疾病对性征肾上腺皮质肿痛长期使用肾上腺皮质激素肝硬化：睾丸功能↓男性女性化：＊乳房发育＊皮肤、毛发、脂肪的分布＊声音的改变女性男性化性染色体正常：♂：46，XY♀：46，XX异常：先天性性腺发育不全45XO睾丸女性化综合症、Reifenstein综合症两性畸形性别：女性：甲状腺疾病♀♂；SLE♀♂；萎黄病几乎全发于女性。男性：胃Ca、食管Ca♂♀；甲型血友病；咳漱晕厥综合征；结节性多动脉炎。二、年龄机体状态可因年龄而产生变化。年龄对疾病发生，预后判断，对诊疗、医疗评估皆有密切关系。幼儿、儿童—佝偻病、麻疹、白喉；少年、青年—结核病、风湿热；老年—动脉粥样硬化性疾病；各种实体性癌。判断年龄：★皮肤粘膜的弹性与光泽；★肌肉的状态；★毛发的颜色和分布；★面、颈部皮肤的皱纹多、少、深、粗；★牙齿的状态；★男性胡须和声音、女性的乳房发育。三、生命征生命活动存在与质量的最主要特征。体温（Temperatue）脉搏（Pulse）呼吸（Respiration）血压（Ploocl）1847年Luduig发明血压计（一）体温（Temperatue）：口测法—正常36.3～37.2℃；肛测法—卧位，涂润滑剂，插肛量5分钟36.5℃～37.7℃；腋测法—腋窝深处置10分钟36℃～37℃。测体温时注意事项：测前，汞柱甩到36℃以下；消瘦神志障碍→要夹紧；避免冷热物体→冰袋、热水袋等；热水漱口、热毛巾擦拭。（二）呼吸（Pulse）正常：16～18次∕分；脉搏:呼吸=4:1；体温1℃↑→呼吸↑4次∕min。（三）脉搏（Respiration）正常：60～100次∕分；体温1℃↑→脉搏↑12次∕min。（四）血压（Ploocl）1847年Ludwig发明血压计正常：收缩压≤18.6Kpa(140mmHg)舒张压≤12.0Kpa(90mmhg)脉压差＞40mmHg（5.3Kpa）：主动脉关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢、严重贫血、老年动脉硬化。脉压差＜30mmHg(3.8Kpa)：主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎。四、发育与体型（一）发育：年龄、智力、体格成长状态-身高、体重、第二性征）与内外因素有关。种族遗传内分泌营养代谢生活条件体育锻炼因素判断成人正常指标：胸围=1∕2身长;两上肢展开长度=身高;坐高=下肢长度;体重=身高（厘米）-105。（二）体型◆无力型（瘦长型）Asthenictype：体高、肌瘦；颈细长；肩窄下垂；胸部扁平；腹上角90°◆超力型（矮胖型）Sthenictype：体格粗壮；颈粗短；面红、肩宽；胸围大；腹上角90°；上身下身。◆正力型（均称型）Ortho-sthenietype：匀称适中；一般正常人；下身上身。五、营养▲粘膜；▲皮肤的润泽度弹性；▲毛发的光泽和疏密；▲皮下脂肪多少；▲肌肉的发育综合判断。最简便的方法：是察看皮下脂肪充盈程度，前臂内侧或上臂下为背侧脂肪充实度。营养状态的三个等级：良好：精神饱满、皮肤润泽、毛发光泽、皮下组织充实、肌肉丰满有力。不良：精神不振、皮肤干燥无光泽、头发枯萎皮下组织浅薄、肌肉软弱无力。中等：介于二者之间。凡能影响大脑功能活动的疾病都会引起不同程度的意识改变。意识是大脑高级功能活动的综合表现—嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。主要检查---对周围环境的认识，对自身所处状况的自我认识。六、意识状态思维反应；情感活动；定向力（oriemtation）；时间（年月日）、地点（住址）、人物（身边人）。痛觉试验；瞳孔反射；肌反射。临床上检查方法：七、语调、语态语调（tone）嘶哑：见于喉返神经麻痹，声带水肿。语态（Voice）节奏紊乱：语言不畅，快慢不均，音节不清。震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症。八、面容与表情许多疾病都可影响病人的面容（Facialfeatnrs）表情（exprexxion）。观察面容与表情对诊断某些疾病具有重要临床价值。★急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疮疹，表情痛苦—急性热性病。（大叶性肺炎、疟疾、严重结核）★慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡—慢性消耗性疾病，分为恶性肿瘤，肝硬化，严重结核，还可有两颊发红。★贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。★甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。★粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，眉发稀疏，表情冷淡，舌钩淡,肥大（甲减）。★二夹瓣面容（mitralfacies）面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。（风心病二夹瓣狭窄）★肢端肥大症面容(Acromegalyfacies):头颅增大，面部变长，眶缘突出，两颧隆起，耳鼻肥大，下颌前突，牙齿分离，唇舌肥厚。★伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，反应为无欲状态。肠伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰竭病人。★苦笑面容（Sardonicfeature）：牙关紧密，面肌痉挛，呈苦笑状，四肢抽搐，见于被伤风。★满月面容（Moonfacies）:面圆如满月，面色红润，常伴痤疮和小须。常见于皮质醇增多症（Cushing病），长期应用肾上腺皮质激素。★面具面容(Maskedfacies)：面部表情肌活动受抑制—震颤性麻痹，脑炎。★病危面容(Criticalfacies)Hippocrates面容：表现面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭耸—大出血，严重休克，脱水。★肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊褐色色素着。—慢性肝脏疾病。★肾病面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿。—慢性肾脏疾病自主体位：身体活动自如，不受限制。--轻病，疾病早期。被动体位：处于不舒适的体位，自已也不能调整或变换。病人体位任凭人安置—意识丧失或极度衰竭病人。九、体位Position强迫体位：为减轻痛苦，常被迫采取体位。⊙强迫仰卧位：仰卧，双腿卷曲---急性腹膜炎，急性阑尾炎。⊙强迫俯卧位：减轻脊背肌紧张---脊柱病。⊙强迫侧卧位：卧向患侧---渗出性胸膜炎，肺化浓症，支扩。卧向健侧---肋骨骨折，一侧胸壁炎症。⊙强迫坐位位：端坐呼吸---胸部辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。⊙强迫蹲位：发绀型先天性心脏病，Fallot,步行不远或其他活动中。因呼吸困难、心悸，以蹲踞位缓解症状。⊙强迫停立位：心绞痛--步行时心前区突然疼痛，被迫立刻站立，以右手按抚心前部位，稍缓后才离原位。⊙辗转体位：胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛，肾绞痛。⊙角弓反张位：破伤风，小儿脑膜炎。颈脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸膜前凸，背过伸，躯干呈弓形。十、姿势(Posture)与步态(Gait)健康人姿势自如，步态稳健。姿势主要由骨骼结构和各部分肌肉的紧张度所保持，某些疾病可使姿势与步态发生变化。▽鸭行（蹒跚）步态（Waddlinggait）：走路时身体左右摇摆—大骨节病，佝偻病，进行性肌营养不良。▽醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确，如醉酒状---见于小脑疾病，酒精中毒或巴比妥中毒。▽共济失调步态（Afaxicgait）：起步时一脚高抬骤然垂落，双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡---见于脊髓痨。▽慌张步态（Festinatinggait）：起步后小步急速前进，身体前倾，有难以止步之势---震颤性