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湖南省马王堆医院三病室护理工作流程（一）患者身份识别安全工作流程一、病房工作流程医务人员到患者床旁进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；特殊患者（意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等），通过腕带识别.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别.通过患者手上的“腕带”识别.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。.与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2.各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话3.在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作病床上休息患者离开病房检查患者、手术患者门急诊患者（二）患者用药安全的工作流程执行注射、输液、服药等治疗必须严格执行三查七对三查：摆药、治疗前查；服药、注射、处置时查；服药、注射、处置后把八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期备药.查药品质量，药品是否在有效期内.凡不符合要求的药品，不得使用.备药后经第二人核对后方可使用配置.应注意配伍禁忌.一次限配一瓶液体.加入药品的安瓿在给药前应保留给药.确定患者身份，至少使用两种方法.易致过敏药物在给药前应详细询问患者的过敏史.已做过过敏试验反应阴性者，用药时需再次核对皮试结果。.患者及家属提出疑问，应及时查清，并向其解释清楚后方可执行。.药物标签及腕带条码双重核对后给药。.使用毒、麻、剧、限药品时，应反复核对，并保留药品安瓿，领取药品时交病房更换。.抢救时的口头医嘱，执行者需复述一遍，经第二人核对无误后方可执行，空安瓿二人核对后方可丢弃。给药后注射、输液、服药等治疗后再次核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期（三）患者治疗安全工作流程严格执行医嘱，落实查对制度.医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名。.医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。.医嘱不得涂改。如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名。不执行被涂改的医嘱。.一般情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医生应及时补记医嘱。.护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。凡需下一班执行的临时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明。.处理医嘱时必须经过查对后方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的医嘱须问清后方可执行。.当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次。治疗前护士应评估患者身体状况及患者和家属对治疗的认知情况，确定有无禁忌症存在，并收集治疗前各项检查资料。评估患者有无因治疗而产生的不良反应及问题告知患者及家属将要使用的治疗名称，作用及疗效，可能存在的不良反应和注意事项，得到患者同意后，方可进行治疗。患者出现治疗的不良反应时，应当立即停止治疗，并给予相应的处理，立即测量生命体征并及时报告当班医生，安抚患者和家属使其配合治疗，及时上报护士长和相关部门，并如实填写不良事件报告表密切观察患者生命体征及病情变化，不良反应做好记录，为下一步治疗提供帮助。（四）预防跌倒安全工作流程评估患者易致跌倒的因素.内在因素包括患者的性别、年龄、疾病史、用药史、身体状况及认知能力和精神状态.外在因素包括环境、地面、家具及设施、患者穿着情况、其他辅助用具定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后的注意事项，密切观察用药的反应加强与患者及家属的交流沟通，关注患者的心理需要，给予必要的生活帮助和护理创造良好安全的病室环境对患者进行安全知识宣教.布局：房间布局简洁，家具稳定，摆放适当，卫生间靠近卧室，紧急用的电话号码，电话机或远距离警报器方便，易取。.地面：平坦，无水，不滑，避免打蜡，卫生间洗手盆，浴缸，坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖，防滑胶布或防滑垫。.通道：走廊宽阔，无障碍物。.楼梯：设置扶手，台阶平整无破损，高度合适，上下台阶分明。.照明：开关方便，易触及，室内光线充足且分布均匀，不闪烁，尤其是浴室，卧室和楼梯处。.卫生间：安设高度适宜，有扶手的坐便器。.睡床:床单元高度和床垫的松软度适宜。.穿着：衣裤鞋要合适，不穿过长，过宽，走动时尽量不穿拖鞋。.行动与活动：走动前先站稳再起步，步伐适度，装换体位时动作要慢，避免过度劳累。.夜间休息要把床栏拉好。.根据自身的活动能力和个人兴趣选取锻炼项目。（五）预防院内感染安全的工作流程医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作制定预防院内感染的措施提高环境要求增强意识加强消毒灭菌加强监控完善标识健康教育1.定时开窗通风保持室温在20~22℃，湿度50%~60%。.每日用1000克/升的含氯消毒水湿式清扫病区地面，擦拭病区走廊，正确处理出院病人的床单位。.对治疗室、处置室及换药室配备空气消毒机，每日消毒两次，每次一小时。.病区内隔50cm距离放置一个快速手消毒剂。.对病区内的垃圾进行有效分类，严格区分医用垃圾及生活垃圾。对不同区域的拖把进行标识分开清洗，悬挂晾干，定期消毒，禁止混用。1.定期开展关于医院感染的讲座，对预防工作进行阶段性的小结，强调医院感染的严重性和重要性，加强医务人员对医院感染的认识和重视，提高工作责任心。科室选出感染监控员。.严格执行无菌技术操作。.必须加强手卫生，有效减少病人间的交叉感染，严格执行标准预防措施。.合理使用抗生素，应当掌握使用抗生素的指标和指针。1.进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。.医院内使用的一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，操作时做到一人一具，用后毁形。.存放消毒灭菌物品时应按时间顺序摆放，使用前应检查物品是否过期，包布是否潮湿，指示胶带是否变色等。对输液卡和网兜每天由晚班用含氯消毒剂浸泡。1.对空气进行监测，每月一次空气监测。.科室每月一次对物体表面进行监测。.科室每月随机对医护人员的手进行监测。.科室每月一次对使用中的消毒剂和无菌器械保存液进行监测。.医院院感科对临床科室的环境及手卫生等进行不定期抽检。1.要求各责任护士对分管的病人基本信息外，也要注意检验的各项指标，如有传播疾病，应在床位一览卡和床头卡上贴上不同颜色的标识，这使得医护人员在治疗，诊治的过程中既能提高警惕，又避免了床头挂上文字描述而使病人产生自卑，其他病人产生恐慌。1.病人在患病的情况下，机体抵抗力下降，身体机能减弱，极易发生感染，要交代病人多活动，加强营养，注意养成良好的卫生习惯，避免到人多的地方去，同时应避免对伤口挠抓，如果包扎伤口的敷料脱落，应及时反应，避免伤口暴露在外，减少被感染的机会。（六）患者入院流程患者持住院证患者需持门诊或急诊医生签发的入院证，按规定办理入院手续，并经卫生处置后方可进入病室（无卫生处置者由病室当班者处置）。护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.核对住院卡，热情接待患者。2.办理入院手续，进行入院登记。3.给病人称体重。4.通知责任护士。患者持住院证人病历。6.通知值班医生诊视患者，通知营养室为患者准备膳食。7.处理医嘱。8.书写交班记录，详细交班。责任护士接待1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位、准备好一切所需物品）安放床头卡及患者姓名牌，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救准备。2.进行四测（体温、脉搏、呼吸、血压），剪指甲。3.进行入院宣教，并作自我介绍，详细介绍病室环境及有关制度，及患者住院期间的权利及义务。4.进行入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育。5.安排当天饮食，送水到床边。6.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理。7.详细交班，书写患者主要病情、处理情况及本班病情。（七）患者出院流程医生开出院医嘱护士将出院日期预先通知患者及其家属，协助做好出院准备。护士处理核对出院医嘱，整理病历按出院病历排列顺序整理病历，送往住院处结帐。通知患者做好出院准备主班护士将患者余下的专用药退给药房并办理退费手续，将出院带药交给患者并详细交代服用方法。出院指导根据患者的康复状况，进行恰当合适的出院指导，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项；注意患者的情绪变化，进行有针对性的安慰和鼓励，征求患者对医院医疗护理等各项工作的意见。嘱患者或家属持收款条去办理结账手续主班护士通知住院部结帐，填写出院登记本。患者出示结账单责任护士协助办理相关离院手续，协助患者整理物品，收回医院用物，护送病人出院至电梯门口礼貌道别。停止一切医嘱清理床单位及终末消毒工作1.执行出院医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关表格单上填写“出院”，并注明日期和签名。2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡。3.患者离开病床出院后方可整理床单位，做好清洁消毒工作。4.铺好备用床，准备迎接新患者。（八）患者外出检查工作流程核对、处理医嘱1.主班核对医嘱（电脑）和检查单。2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及医保自付比例，征求同意后根据病情预约检查时间，必要时患者/家属签字。检查前准备1.责任护士发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况。2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）。3.评估病情，危重患者观察神志、瞳孔变化，测量生命体征并记录。4.主班准备并核对检查前用药后交责任护士，特殊药物作过敏试验，将结果记录于检查单并签全名。5.检查外出轮椅、平车等是否符合安全标准。安全护送患者进行检查1.一般患者由专人陪同，注意安全防护。2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系随到随检，途中密切观察病情。3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，尽可能保障患者外出检查安全。检查后妥善安置患者，与责任护士交班1.责任护士整理床单位。2.检查完毕责任护士妥善安置患者，评估病情。3.危重患者观察神志、瞳孔变化，监测生命体征。4.交待检查后注意事项并书写相关记录。5.取回检查结果及时告知医生或放病历保存（九）患者转床工作流程遵医嘱做转床前准备1.主班通知责任护士负责转床。2.评估患者病情，确定能否转床和转床方式。3.征询患者/家属同意，获准支持。4.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）。5.检查转运工具是否符合安全标准。转床1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化并记录。2.协助转送患者私人物品。3.主班更改及查对患者相关信息：包括三测单、长嘱单、临嘱单、护理病历、口服药卡、静脉卡、肌肉注射卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标志、病床一览表患者姓名卡。4.主班将转床信息在病房日誌公示及通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心。转床后处置1.整理床单位。2.终末消毒处理二、交接流程（一）患者转科工作流程遵医嘱联系患者转科1.处理会诊医嘱，联系会诊科室2.经相关科室会诊同意转科3.处理转科医嘱完善转科前准备1.协助医生填写医保患者转科转诊审批单，经审批同意后实施转科。2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项。3.责任护士书写转科记录，详细记录患者转科的原因、相关病情及转科时的一般情况（包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等）。4.整理病历（包括三测单、护理病历、打印电脑医嘱单，将所有治疗执行卡归档）。5.主班打印当日费用清单，执行并发送电脑转科医嘱。6.电话通知所转科室准备床单位及特殊用物仪器（必要时备好抢救药物及设备），确定转科时间。7.检查外出设备是否符合安全标准。护送患者转科，与转入科护士交接1.专人携带病历资料及相关治疗护送患者前往所转科室，注意安全防护（危、急重患者需待病情稳定后由医务人员护送转