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第七部分护理质量安全管理工作流程一、护理部安全管理工作流程（一）护理部质量控制流程（二）突发事件护理人员紧急调配流程对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实对严重的质量安全问题要追究责任护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料向科室反馈对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部护理部计算每月质控达标情况，做好记录根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准护理部制定护理质量标准确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍对于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查（三）护理查房急诊科接到突发事件紧急救援任务紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车）正常工作时间内立即报告医务科、护理部正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发急诊值班人员做好院内抢救准备必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者立即报告分管院长、院长启动相应应急预案调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士）护理部主任组织协调护理急救工作不能完成必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）四、护理会诊流程(四)护理会诊流程根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例）到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施护士长或责任护士与护理部主任到患者床前主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果对出现的问题责令护士长整改，加强检查问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查指导解决疑难问题（五）皮肤压疮上报处理流程本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断护理部主任或专科护理组长到现场了解情况及时送护理部和专科护理小组根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施必要时，再次会诊及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施（六）难免压疮管理流程院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交接班严格交接班发生压疮护理部主任或护士长到科室检查指导将报告单上报护理部必要时，护理会诊压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息填写压疮报告单和伤口护理单患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好，查找原因，进一步改善难免压疮管理流程难免压疮申报条件1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报难免压疮预报流程筛选符合申报对象1.责任护士对新入院、转科、病情变化、大手术等患者采用压疮风险护理单(Braden)进行压疮风险评估。2.筛选对象：Braden评分≤12分的压疮高度危险患者3.基本条件：⑴强迫体位：如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；⑵医嘱严格限制翻身。4.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。跟踪监控申报程序1.难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程）2.难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。2.指导小组任务：⑴24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。⑵每周至少跟踪监控一次，并记录：①重点评价措施落实情况与护理效果；②上级指导意见是否落实。⑶随时指导疑难问题。3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）（1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认。①是否符合申报标准，②对相关工作给予评价指导提出改进建议。（2）每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见科室动态观察1.由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。2.每周至少观察评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。3.每班查看及床边交接皮肤情况，有变化随时做好护理记录。转归管理1.难免压疮预报转归：患者出院,转科,死亡时难免压疮预防护理终止，或患者压疮风险动态评估（Braden）分值＞12分时难免压疮预报解除。难免压疮预防护理终止时完善2份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。2.难免压疮转归：患者出院,转科,死亡时或患者压疮治愈时难免压疮护理终止，难免压疮护理终止时完善4份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，压疮报告单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。3.每月5号前完成2份科室“压疮风险评估登记汇总表和压疮登记汇总表”，并以电子版形式邮件发送压疮小组（ycxz）。难免压疮申报流程确立难免压疮申报对象1.难免压疮预报被审批确认患者2.发生院内压疮时，难免压疮申报条件（与预报条件相同）成立者预报难免压疮1.对符合条件的患者，责任护士填写“难免压疮申报表”，在本班内上报护士长审核确认。2.24小时内将“难免压疮申报表”电子版以邮件方式发至压疮小组的院内邮箱ycxz，上报护理部与压疮小组审核确认。3.48小时内将“难免压疮申报表”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。1.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。难免压疮预报审批护理部与压疮小组收到难免压疮申报表48小时内确认与审批，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同确认与审批，确认后的“难免压疮申报表”交护理部及压疮小组各1份。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。登记在册科室与护理部对确认审批的难免压疮预报患者登记在册。（七）护理不良事件处理流程出现护理不良事件立即报告医师及护士长，必要时报告科主任出现护理不良事件密切观察病情变化申报难免压疮1.责任护士对难免压疮预报患者实施有效可行护理措施，仍发生压疮，即报告病区护长。2.病区护长查看确认后以电话形式立即报科护长、护理部与压疮小组组长。3.本班内把“压疮风险护理单”、“压疮报告单”二表均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz4.科室于24小时内将“压疮报告单”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。难免压疮申报审批压疮小组在接收压疮报告单的24小时内由压疮小组安排2名以上人员会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；压疮报告单节假日交值班护长，由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；确认后的压疮报告单交护理部及压疮小组各1份。登记在册科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。（八）护理服务问题收集的渠道与程序封存有关物品（医患双方在场，并签字为证）24小时内上报护理部（紧急情况立即上报）科室详细记录缺陷发生原因、经过、后果给予相应处理制定整改方案组织科内护理人员分析、讨论原因（护理部人员参加）相关科室人员反映患者满意度调查患者投诉护理工作质量检查工休座谈会相关科室人员反映答复患者发生问题的科室持续改进护理部汇总、分析上报有关部门考核监督（九）护理交接班流程为下一班做好物品准备交班者接班者提前15分钟到岗，清点急救物品和毒、麻药品及物品等保质保量完成本班工作（书写）护理记录交代未完成的工作及重点和特殊工作床头交接危重患者并在危重患者交接记录上签字共同巡视病房，查看输液患者，特别是特殊用药患者输液情况及病房一般管理情况（十）药物不良反应质量控制关键流程（十一）危重患者质量控制关键流程根据专科特色，确定急救药品种类，定点统一摆放，班班交接记录，用后及时补充，定期检查，严防过期毒、麻药品加锁保管，班班交接，专用登记本记录常用药物确定使用基数、品种，严防积压、存留时间过长现象，定期检查清理变质过期药品药品分类放置，按照避光、温度等要求，正确保存各种治疗用药均由两人以上核对严格执行“三查七对”制度及无菌操作原则注射药现用现配，使用前核实药物的配伍禁忌做好用药前告知，尤其是易发生不良反应的药物（如细胞毒化疗药物等）严格执行用药观察制度，根据病情及药物性质调节滴数，注意观察用药后的反应发生不良反应，按药物不良反应上报程序上报按时巡视病房，发现问题及时处理药品保管药品使用（十二）围术期质量控制关键流程安置患者进入抢救室，根据病情备齐抢救仪器和药品，赢得抢救时间保持呼吸道通畅，氧气吸入建立静脉通路，按医嘱及时、准确用药；正确留取标本，及时送检密切观察病情，及时向医师汇报，按危重患者护理文书书写规范的要求，认真做好记录（抢救记录在规定时间内据实补记）正常工作时间外不能完成的操作，及时请值班护士长帮忙做好危重患者床头交接班并做好记录，签字认真检查危重患者护理质量，保证各项护理措施执行及时、正确、有效遇有疑难护理问题，请会诊接到科室危重患者抢救报告信息，亲临现场指导认真查看护理记录，至少每日检查一遍并签字利用早查房时间与患者及家属交流，了解患者所需，满足患者需求参与疑难病例讨论，认真落实主任及专家确立的护理方案如为罕见病例，及时组织护理人员学习并掌握根据夜间值班护士长反馈的信息，亲临危重患者接诊科室业务查房定期按照危重患者护理质量检查标准危重患者护理质量，督促护理人员及病区护士长树立危重患者质量意识，不断提高危重患者护理质量接诊护士病区护士长护理部使用保护性措施，防止坠床、烫伤、冻伤等遵医嘱留置胃管、尿管等，观察记录引流物的颜色、量、性状血、尿、便、出凝血时间及心、肝、肺、肾功能检查完成术前检查心理护理送手术通知单皮肤准备胃肠道准备备药敏试验病情观察术前准备术后用物准备严格交接准备备好氧气、吸引器、引流袋、监护仪等抢救用品做好心理疏导，减轻术前恐惧、焦虑、紧张的心理以便手术室做好充分准备清洁皮肤，术前剪指甲、洗澡、备皮术前一日遵医嘱灌肠，术前12小时禁食，4~6小时禁水双人床边核对后抽交叉血，药敏试验结果填写在体温单上术前保证良好的睡眠，监测生命体征，注意病情变化嘱患者取下各种饰物，遵医嘱留置胃管、尿管、给麻醉前用药手术室护士接患者，查对床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、及药敏结果。与病房护士交接生命体征、皮肤、管路，签字术前术中严格查看无菌包的有效期及无菌指示剂术中用药，两人核对无误后应用打包后，缝合前两人核对纱布、缝针、器械数目手术取下的标本，护士与术者核对无误后送检无菌操作准备严格查对准备标本送检术后术后送患者，手术室护士与病房护士共同交接，内容包括生命体征、皮肤、管路、神志，并在交接本上签字，交接本由手术室护士保管全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后去枕平卧6小时，四肢手术应抬高患肢，脊柱手术后需卧硬板床监测生命体征，保持呼吸道通畅，观察伤口渗血渗液情况，观察各种引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性状、量，记录出入液量遵医嘱正确及时用药保持切口敷料整洁，包扎完好，有渗出时及时更换。