搜索
附件2：编号：广东省环境污染治理能力评价申请表单位名称（盖章）填报日期广东省环境保护产业协会印制二〇一七年制填表说明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、表格不够可另起添加一行或附页。五、将下列材料（提交复印件加盖单位公章，原件备查）报送广东省环保产业协会：（一）能力评价申请表；（二）企业法人营业执照副本复印件或事业单位法人证书复印件及广东省环境保护产业协会会员证书；（三）工作场所自有产权证明或租赁合同复印件；（四）所需专业技术人员的专业技术资格证书、身份证、劳动合同、社会保险证明（近3个月）等复印件。申请一类以上能力评价的，每增加一类，应增加不少于2名具有环境相关专业初级（或相当于初级）以上专业技术资格的技术人员；（五）检测化验的相关能力证明，包括：检测化验能力简介（含现场图片、仪器设备清单）、仪器设备发票及检测化验技术人员相关培训证书、身份证、劳动合同、社会保险证明(近3个月)等复印件。申报临时证书的单位不必提供检测化验相关证明材料；（六）有健全的公司管理制度及质量安全管理体系的证明材料；（七）提供近五年相应业绩要求的工程实例材料，包括：项目合同、实施方案、主要图纸图签、用户意见、项目监测报告及相关验收证明。其中，申报临时证书的单位不必提供工程实例材料，但须提供主要专业技术人员个人业绩有效证明材料；（八）申请甲级的单位必须提供发明专利证书或获得两项市级以上相关领域的奖项或鉴定等证明材料；（九）其他证明材料。材料（一）单独装订，一式两份；材料（二）至（九）装订成册，一式一份。以上所有材料均需提供电子版。3单位法定代表人声明本人郑重声明：本单位此次填报的《广东省环境污染治理能力评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我已知悉虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。单位法定代表人（签名）：（公章）年月日4一、申请单位基本情况单位名称会员编号有效期单位性质单位法定代表人注册地址通讯地址单位负责人手机号码职务联系人手机号码职务所在部门电话QQ或邮箱成立时间组织机构代码注册资本（万元）固定资产总额（万元）职工总数技术人员数量中级（或相当于中级）职称人数高级（或相当于高级）职称人数二、申请评价证书的类别与级别序号评价证书类别评价证书级别核定□升级□增项□续证□甲级乙级临时1废水污染防治工程□□□2废气污染防治工程□□□3固体废物处理处置工程□□□4噪声与振动污染防治工程□□□5污染修复工程□□□注：同一类别只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。5三、现有评价证书及相关证书情况序号证书名称等级及类别证书号发证单位发证日期有效期四、环境污染治理技术技术名称主要技术指标专利、鉴定或获奖情况五、实验室及检测能力（一）实验室和检测条件（二）检测人员配备情况姓名身份证号相关检测证书类别证书编号说明：实验室和检测条件应详细说明本单位已经具备的、与此次申请类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、能够自行检测的污染物项目等情况。6六、业绩简表类别项目名称项目规模项目负责人业主单位验收部门及时间投资额（万元）废水合计废气合计固体废物合计噪声与振动合计污染修复合计注：申请临时证书不需填写业绩简表。7七、主要技术人员情况序号姓名性别年龄职称证书专业/所学专业职称证书编号（相关培训证书编号）身份证号码具有高级（或相当于高级）专业技术资格的人员名单具有中级（或相当于中级）专业技术资格的人员名单具有初级（或相当于初级）专业技术资格的人员名单8六、评价意见地级以上市环保相关协会意见（盖章）年月日评委会意见成员签名：年月日广东省环境保护产业协会审批意见（盖章）年月日9广东省环境污染治理行业自律承诺书我单位自愿参加广东省环境污染治理能力评价，自觉接受广东省环境保护产业协会的监督管理，自愿参加广东省环境污染治理行业自律，对《广东省环境污染治理能力评价管理办法》所列条款均已知悉，并将按相关要求严格执行。一、遵守法律法规，恪守职业道德，反对不正当竞争；二、遵守广东省环境污染治理能力评价管理办法；三、坚持诚信原则，重合同守信用，反对欺诈蒙骗；四、树立服务意识，保证质量服务双优，反对弄虚作假；五、加强互助合作，实现优势互补共赢，反对互相诋毁拆台；六、坚持科技创新，保护知识产权，反对假冒伪劣；七、接受社会监督，树立良好形象，反对行业不正之风。单位盖章（法定代表人签名）：年月日