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附件4：编号：广东省环境污染治理能力评价证书年度报告表申报单位名称（盖章）填报日期广东省环境保护产业协会印制二〇一七年制填报说明一、持证单位应于每年3月31日前向省环保产业协会提交广东省环境污染治理能力评价证书年度报告表及相关附件材料。二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应同时提交下列材料：1、新增业绩的合同、监测报告及验收报告复印件（原件备查），未验收的项目提交合同及方案；2、主要技术人员专业技术资格证书、身份证、劳动合同和社保证明复印件；3、原广东省环境污染治理能力评价证书副本；4、其他材料证明。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的《广东省环境污染治理能力评价证书年度报告表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样本人在此所做的声明也是真实有效的。本人知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次年度检查所提供的资料如有虚假，本企业愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人（签名）：（公章）年月日一、持证单位基本情况单位名称证书类别等级及有效期会员编号有效期单位性质单位法定代表人注册地址通讯地址单位负责人手机号码职务联系人手机号码职务所在部门电话QQ或邮箱成立时间组织机构代码注册资本（万元）固定资产总额（万元）职工总数技术人员数量高级（或相当于高级）职称人数中级（或相当于中级）职称人数环保类建筑结构类机械类电气自控类概预算类年度新增工程业绩合同额新增废水污染防治工程业绩总额（万元）新增废气污染防治工程业绩总额（万元）新增固体废物处理处置工程业绩总额（万元）新增噪声与振动污染防治工程业绩总额（万元）新增污染修复工程业绩总额（万元）合计（万元）二、新增业绩情况序号项目名称项目规模投资额（万元）业主单位验收部门及时间备注注：备注栏注明项目类别，如废水业绩、废气业绩、固体废物业绩、噪声与振动业绩、污染修复业绩等。三、技术人员变更情况序号姓名性别年龄职称职称证书编号职称证书专业/所学专业身份证号码入职/离职时间新增技术人员情况离职技术人员情况四、其他情况企业在外省（境外）业务开展情况证书使用过程中遇到的问题对该项工作的意见建议（盖章）年月日五、广东省环境保护产业协会年检意见（盖章）年月日