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附件5：编号：广东省环境污染治理能力评价证书（临时）延期申请表申报单位名称（盖章）填报日期广东省环境保护产业协会印制二〇一七年制填报说明一、临时证书持证单位应在证书有效期期满前2个月内，向省环保产业协会申请延期。二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应同时提交下列材料：1、业绩合同、监测报告及验收报告复印件（原件备查）及未验收的项目提交合同及方案。2、主要技术人员专业技术资格证书、身份证、劳动合同和社保证明复印件。3、原广东省环境污染治理能力评价证书正、副本原件。一、持证单位基本情况单位名称会员编号有效期原证书类别等级及有效期申请延期类别单位性质单位法定代表人注册地址通讯地址单位负责人手机号码职务联系人手机号码职务所在部门电话QQ或邮箱成立时间组织机构代码注册资本（万元）固定资产总额（万元）职工总数技术人员数量中级（或相当于中级）职称人数高级（或相当于高级）职称人数二、年度业绩情况类别项目名称项目规模项目负责人业主单位验收部门及时间投资额（万元）三、主要技术人员情况序号姓名性别年龄职称证书专业/所学专业职称证书编号（相关培训证书编号）身份证号码具有高级（或相当于高级）专业技术资格的人员名单具有中级（或相当于中级）专业技术资格的人员名单具有初级（或相当于初级）专业技术资格的人员名单四、延期理由（盖章）年月日五、评委会意见成员签名：年月日六、广东省环境保护产业协会意见（盖章）年月日