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HJ2.3—2018附录G(规范性附录)建设项目废水污染物排放信息表G.1废水类别、污染物及污染治理设施信息表表G.1废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别a污染物种类b排放去向c排放规律d污染治理设施排放口编号f排放口设置是否符合要求g排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称e污染治理设施工艺□是□否□企业总排□雨水排放□清净下水排放□温排水排放□车间或车间处理设施排放口HJ2.3—201□续表序号废水类别a污染物种类b排放去向c排放规律d污染治理设施排放口编号f排放口设置是否符合要求g排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称e污染治理设施工艺a指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。b指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。c包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。d包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。e指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统”等。f排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由企业根据国家相关规范进行编制。g指排放口设置是否符合排放口规范化整治技术要求等相关文件的规定。G.2废水排放口基本情况表表G.2废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标a废水排放量/（万t/a）排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标d备注e经度纬度名称b受纳水体功能目标c经度纬度HJ2.3—201□续表º′″º′″º′″º′″a对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标。b指受纳水体的名称如南沙河、太子河、温榆河等。c指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。d对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标。e废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排放口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。表G.3废水间接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标a废水排放量/（万t/a）排放去向排放规律间歇排放时段受纳污水处理厂信息经度纬度名称b污染物种类国家或地方污染物排放标准浓度限值/(mg/L)º′″º′″a对于排至厂外公共污水处理系统的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标。b指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如×××生活污水处理厂、×××化工园区污水处理厂等。HJ2.3—2018表G.4废水污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准及其他按规定商定的排放协议a名称浓度限值/(mg/L)a指对应排放口需执行的国家或地方污染物排放标准以及其他按规定商定建设项目水污染物排放控制要求的协议，据此确定的排放浓度限值。G.3废水污染物排放信息表表G.5废水污染物排放信息表（新建项目）序号排放口编号污染物种类排放浓度/（mg/L）日排放量/（t/d）年排放量/（t/a）全厂排放口合计CODCrNH3-N……HJ2.3—2018表G.6废水污染物排放信息表（改建、扩建项目）序号排放口编号污染物种类排放浓度/（mg/L）新增日排放量/（t/d）全厂日排放量/（t/d）新增年排放量/（t/a）全厂年排放量/（t/a）全厂排放口合计CODCrNH3-N……G.4环境监测计划及记录信息表表G.7环境监测计划及记录信息表序号排放口编号污染物名称监测设施自动监测设施安装位置自动监测设施的安装、运行、维护等相关管理要求自动监测是否联网自动监测仪器名称手工监测采样方法及个数a手工监测频次b手工测定方法c□自动□手工a指污染物采样方法，如“混合采样（3个、4个或5个混合）”“瞬时采样（3个、4个或5个瞬时样）”。b指一段时期内的监测次数要求，如1次/周、1次/月等。c指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铬酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。HJ2.3—2018HJ2.3—2018续表附录H(资料性附录)建设项目地表水环境影响评价自查表表H.1地表水环境影响评价自查表工作内容自查项目影响识别影响类型水污染影响型□；水文要素影响型□水环境保护目标饮用水水源保护区□；饮用水取水口□；涉水的自然保护区□；涉水的风景名胜区□；重要湿地□；重点保护与珍稀水生生物的栖息地□；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道□；天然渔场等渔业水体□；水产种质资源保护区□；其他□影响途径水污染影响型水文要素影响型直接排放□；间接排放□；其他□水温□；径流□；水域面积□影响因子持久性污染物□；有毒有害污染物□；非持久性污染物□；pH值□；热污染□；富营养化□；其他□水温□；水位（水深）□；流速□；流量□；其他□评价等级水污染影响型水文要素影响型一级□；二级□；三级A□；三级B□一级□；二级□；三级□现状调查区域污染源调查项目数据来源已建□；在建□；拟建□；其他□拟替代的污染源□排污许可证□；环评□；环保验收□；既有实测□；现场监测□；入河排放口数据□；其他□受影响水体水环境质量调查时期数据来源丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□生态环境保护主管部门□；补充监测□；其他□区域水资源开发利用状况未开发□；开发量40%以下□；开发量40%以上□水文情势调查调查时期数据来源HJ2.3—2018续表工作内容自查项目丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□水行政主管部门□；补充监测□；其他□补充监测监测时期监测因子监测断面或点位丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□（）监测断面或点位个数（）个现状评价评价范围河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2评价因子（）评价标准河流、湖库、河口：Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□；Ⅴ类□近岸海域：第一类□；第二类□；第三类□；第四类□规划年评价标准（）评价时期丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标□；不达标□水环境控制单元或断面水质达标状况：达标□；不达标□水环境保护目标质量状况：达标□；不达标□对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况：达标□；不达标□底泥污染评价□水资源与开发利用程度及其水文情势评价□水环境质量回顾评价□流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况□依托污水处理设施稳定达标排放评价□达标区□不达标区□影响预测预测范围河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2预测因子（）HJ2.3—2018续表工作内容自查项目预测时期丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□设计水文条件□预测情景建设期□；生产运行期□；服务期满后□正常工况□；非正常工况□污染控制和减缓措施方案□区（流）域环境质量改善目标要求情景□预测方法数值解□：解析解□；其他□导则推荐模式□：其他□影响评价水污染控制和水环境影响减缓措施有效性评价区（流）域水环境质量改善目标□；替代削减源□水环境影响评价排放口混合区外满足水环境管理要求□水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标□满足水环境保护目标水域水环境质量要求□水环境控制单元或断面水质达标□满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求□满足区（流）域水环境质量改善目标要求□水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价□对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价□满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求□污染源排放量核算污染物名称排放量/（t/a）排放浓度/（mg/L）（）（）（）替代源排放情况污染源名称排污许可证编号污染物名称排放量/（t/a）排放浓度/（mg/L）（）（）（）（）（）生态流量确定生态流量：一般水期（）m3/s；鱼类繁殖期（）m3/s；其他（）m3/s生态水位：一般水期（）m；鱼类繁殖期（）m；其他（）mHJ2.3—2018续表工作内容自查项目防治措施环保措施污水处理设施□；水文减缓设施□；生态流量保障设施□；区域削减□；依托其他工程措施□；其他□监测计划环境质量污染源监测方式手动□；自动□；无监测□手动□；自动□；无监测□监测点位（）（）监测因子（）（）污染物排放清单□评价结论可以接受□；不可以接受□注：“□”为勾选项，可打√；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。