医嘱查对制度

医嘱查对与执行制度讲解：固原市人民医院急诊科魏亮亮目录1.目的2.医嘱查对制度3.服药、注射、输液查对制度4.输血查对制度5.医嘱执行制度6.口头医嘱执行1.严格执行医嘱，确保患者实施正确的诊疗活动，保证患者安全。2.防止差错、事故发生，保证医疗护理安全。一、目的二、医嘱查对制度1.医生开出医嘱后，护士应及时、准确地输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。2.每天查对医嘱2次，由1人口诵医嘱内容，1～2人核对，并有记录，核对者签名。3.执行医嘱应严格“三查七对”（治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间），查对无误，方可执行。对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。发现问题及时补救。4.下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。5.转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。6.护士执行临时医嘱时，应由执行者在医嘱单上认真填写执行时间并签名。7.在一般情况下护士不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。三、服药、注射、输液查对制度1.转抄或护士录入医嘱时，严格执行“三查七对”，在给病人注射、输液等操作前均须经两人核对后执行。2.计算机处理医嘱实行“四查九对”制度。（1）“四查”：一查医嘱转抄；二查分类执行单；三查当天全部医嘱；四查晚夜班全部医嘱。（2）“九对”：除按照“七对”的内容查对外，八对：对医嘱相对应的计价属性和计价项目进行查对；九对：护士长每周组织两次大查对，查对内容包括各类执行单、医嘱记录单、计算机医嘱三项，同时检查医嘱执行是否及时准确，皮试结果有无标记，医嘱记录单、体温单，行是否对正，页是否完整、正确。3.严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质、过期等，如安瓿、输液瓶等有裂缝或瓶口松动，则不得使用。4.多种药液同时应用时，注意配伍禁忌。5.易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。6.毒、麻、限制类药品使用时，必须两人核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。7.口服摆药后必须经两人核对无误后才可发放，并协助病人服药到口。8.严格按医嘱时间给药。9.执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，并记录签名。四、输血查对制度1.采集血交叉标本时必须仔细核对医嘱、输血申请单、标本标签。2.领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。3.输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。4.输血过程中出现输血反应时，及时通知医师，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。5.输血完毕后，再次执行“十对”，并将交叉配血报告单存入病历。6.血袋低温保留24小时，以备必要时核查送检。7.凡两位以上病人同时配血时，血标本要分别、分处采取。五、医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。4.主班护士负责打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，遵守操作规程和给药原则，执行特殊用药、急救、输血等医嘱时须严格执行床边双人查对。6.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行,并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。8.病人手术、转科、分娩、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。六、口头医嘱执行1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。流程：患者发生急危重症需立即抢救医生下达口头医嘱护士复述医师确认无误执行医嘱、记录抢救结束，补记书面医嘱