中国胸痛中心标准版再认证标准

中国胸痛中心（标准版）再认证标准（中国胸痛中心认证工作委员会2018年1月）持续改进是胸痛中心规范运行的精髓。在通过初次认证后，胸痛中心应继续按照认证标准，保持高效的流程运作，执行精确的数据管理，进一步提高胸痛相关疾病的救治效率和水平。为了对已通过认证的单位进行持续的后续监督和管理，中国胸痛中心认证工作委员会设置了再次认证机制。根据中国胸痛中心认证标准的设置要求，首次通过认证的有效期为三年，三年后应当组织再认证。申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延长为5年，以后每5年进行一次再认证，未通过者将收回认证标志。一、数据库的评估与核查（20分）一、质控平台在线审查初筛条款（以下三项为必须全部满足的条件，不满足者将无法启动再认证程序）1.急性胸痛病例上报完整性：坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供近3年的数据和趋势供再认证时评估，若不能提供有效期内的连续数据或存在数据造假行为，则不能通过再认证；若具备以下条件之一者视为数据库的病例上报完整性不合格，可根据缺陷性质由办公室联席会议决定进行数据库的飞行检查或微服私访：①数据库饼图构成明显不符合急性胸痛的分布规律；②急性胸痛总病例数与医院规模明显不相称；③病例数的月分布趋势存在明显的不正常波动或缺失；（在线审查）（10分）2.STEMI病例的时间节点填报完整性：在数据库后台随机抽取10份/年（涵盖有效期内的每一年度）行急诊PCI的STEMI患者，关键时间节点的缺失（未填报或者填报错误）率应10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%，不允许有缺失或错误。达不到以上要求者的病例判断为不合格病例，若不合格病例抽查病例数的10%，则判断为STEMI病例的完整性不合格。（在线审查）（5分）3.数据库填报时效性：所有收住院的ACS患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞患者应及时填报、审核及存档。在数据库后台随机抽取10份住院病例（涵盖有效期内的每一年度），数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后30天，若有3份以上的病例超时，则判为不合格；（在线审查）（5分）二、数据库的现场核查或飞行检查（完整性、真实性及溯源性）选择数据库在线审查存疑的医院进行飞行检查，其中急性胸痛构成比不合理、填报数据量与医院规模不相称的医院必须进行数据库的飞行检查，飞行检查时实行扣分制。1.从医院急诊科就诊的患者中按照年度随机抽取某时段的连续急性胸痛患者至少10份/年，计算云平台数据库的漏报率：所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，每低于10%扣除2分；ACS患者为100%，每低于10%扣除5分。此项总扣分不超过10分；（飞行检查）2.随机抽检10份STEMI病例（涵盖有效期的每一年度）进行数据库真实性和溯源性核查，所有关键时间节点和检查结果的应可以溯源；在云平台填报的关键时间节点与原始资料不相符的病例界定为不合格病例（参与统计的任何一项时间节点不一致），每一不合格病例扣除2分，此项总扣分不超过10分，存在明显造假行为者此项不得分；（飞行检查）二、胸痛中心的常态化运行与管理（30分）1、胸痛中心委员会人员发生变更时，应及时更新，并坚持定期召开联合例会，对胸痛中心的持续运行进行监督和管理；（资料）（1分）2、落实了每季度一次的质量分析会和典型病例讨论会制度；在有效期内每漏开1次质量分析会和典型病例讨论会扣除5分，漏开3次以上者此项不得分；（在线审查，2017年之前的另外提交会议相关资料）（15分）3、胸痛中心的标识和指引应保持清晰和醒目，并根据医院环境的变化进行调整，若有分院或新院区成立时，分院和新院区也应按照胸痛中心标准的要求进行标识指引和功能区域的合理设置；（2分，进入飞行检查或微服私访时不合格者实行扣分制）4、对日常工作流程进行了持续改进，当指南发生了变更、人员发生变动、医院条件发生变化时，对关键救治流程进行了修订，并能提供改进前后的对比流程图；（资料）（2分）5、坚持落实医院的时钟统一制度，能够提交时钟统一的客观记录；（2分，进入微服私访环节时不合格者扣分）6、坚持了胸痛中心的年度培训制度，定期对核心科室工作人员、医疗辅助人员以及全院人员尤其是新入职人员进行相关培训；（资料）（1分）7、每年坚持对具有转诊关系的基层医院进行培训（资料）（1分）8、胸痛中心积极承担了公众健康教育义务，通过各种方式例如网络、电视、电台、自媒体、平面广告等坚持宣教工作的长期开展；（资料）（1分）9、与120、基层医院建立了常态化的信息共享平台和电话联络机制，以及时讨论急性胸痛患者的诊疗相关的问题。提交至少10个以上的实际讨论病例的微信截图。（资料）（2分）10、在通过初次认证后，继续加强区域协同救治体系的建设，网络医院的数量有所增加，区域影响力及辐射力进一步加强；（资料）（1分）11、积极参与了本地区卫计委（局）牵头组织的胸痛中心联盟的建设和推广工作，带动周边网络医院积极申报基层胸痛中心；（资料）（1分）12、每年参加《中国胸痛中心质控大会》并向中国胸痛中心总部提交年度运行报告（资料+会议注册记录）（1分）三、持续改进效果（50分）胸痛中心在提交再认证申请前应进行云平台数据库的自我检查及评估，当云平台数据库显示的数据趋势达到以下要求时方可正式提交认证申请，认证办公室审查以下各项指标，其中18条为必须满足的条件（该8项指标均为首次认证标准中明确要求满足的，若当时不能满足，应制定相应的改进措施确保在通过认证后的612个月内达到要求），任意一项达不到者不能通过再认证，913项参与计分但不作为否决条件。1、所有胸痛患者首次医疗接触至完成首份心电图时间（FMC-to-EKG），要求月平均小于10分钟，达标率75%以上，并呈持续改进趋势或在平均时间接近5分钟后呈现稳定趋势；（4分）2、经救护车（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）入院的STEMI患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心（实时传输或微信等形式传输，但必须在云平台有客观记录）的比例不低于30%且在过去3年内呈现增加趋势；（4分）3、对于STEMI患者，首份心电图至心电图确诊的时间月平均小于10分钟；（4分）4、坚持使用床旁快速检测肌钙蛋白，从抽血到获取报告时间符合实际且平均时间不超过20分钟；（4分）5、对于接受PPCI治疗的STEMI患者，月平均门-球时间不超过90分钟、达标率不低于75%且呈现逐渐缩短的趋势，当月平均在60分钟以内时应呈现稳态趋势；（10分）6、导管室激活时间小于30分钟，且呈现缩短或稳定的趋势；（4分）7、经救护车入院（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且呈现增高趋势；（6分）8、自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU直接送入导管室的比例不低于50%，且呈现增高趋势；（4分）9、对于转运STEMI急诊PCI患者，在转出医院的door-inanddoor-out(入门到出门）的时间已缩短；（2分）10、所有STEMI患者的死亡率和所有急诊PCI患者的死亡率呈现逐渐降低趋势或绝对值分别低于3%及2%；（2分）11、所有极高危NSTEMI/UA患者，2小时内实施紧急PCI的比例在增加；（2分）12、ACS患者从确诊至开始双重抗血小板治疗时间在逐步缩短；（2分）13、所有STEMI患者出院带药（DAPT,ACEI/ARB,他汀，β阻滞剂）符合指南推荐的比例在逐步增高；（2分）