化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎【概述】1.概念化脓性脑膜炎(purulentmeningitis,简称化脑)，亦称细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis),是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。其临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变。2.流行病学情况化脑的发病率在不同国家和地区之间差异很大。据美国资料，化脑的人群年发病率约为5/10万~10/10万。5岁以下小儿年发病率达87/10万，2岁以内发病者约占本病的75%，高峰发病年龄为6~12个月。3.范围：本病属中医“温病”、“急惊风”范畴。“春温”、“风温”和“温疫”有类似的症状描述。【中医病因病机】病因：风热时邪疫毒卫气同病口鼻肺卫症状正气亏虚热入气营，邪陷心肝热毒内闭，阳气外脱皮肤局部感染热毒循经上犯脑窍热伤气阴气阴两虚，经脉失养【病因和发病机制】一病因（一)病原学许多化脓菌都能引起脑膜炎。在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎占小儿化脑的2/3以上。不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异。新生儿以及出生2~3个月以内的婴儿，常见的致病菌是大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌。出生2~3个月后的小儿化脑多由B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌引起。年长儿的主要致病菌是脑膜炎双球菌和肺炎链球菌。（二）机体的免疫与解剖缺陷小儿机体各部的防御、免疫力较弱，血脑屏障功能也较差，故小儿化脑的患病率高。如果患有原发性免疫缺陷或长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂则更易感染，甚至平时少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑，如表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等。另外颅脑外伤、手术、脑室引流等，均易继发感染而引起化脑。二.发病机理局部感染灶（上呼吸道炎症、肺炎或皮肤疖肿等），经增殖后入血发生菌血症或败血症，致病菌随血循环通过血脑屏障进入脑膜，上呼吸道炎症是化脑最常见的前驱感染灶，多数病例局灶感染的症候轻微甚至缺如；少数化脑可由于邻近组织感染扩散所致。如头面部软组织感染、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等直接蔓延至脑膜。【病理】患儿蛛网膜下腔增宽，蛛网膜和软脑膜普遍受累，血管充血，脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂等处均有不同程度的炎性渗出物覆盖。感染扩散至脑室内膜则形成脑室脑炎，软脑膜下及脑室附近的脑实质有充血、水肿、出血、变性及坏死而形成脑膜脑炎。如治疗不彻底，可致广泛粘连，脑室孔受阻，形成脑积水。颅神经受损时，可引起视、听等有关颅神经支配范围的功能障碍。。【临床表现】一、起病化脑起病方式主要有两种：①急骤起病，常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，发病突然，迅速出现进行性休克，皮肤紫癜或瘀斑及中枢神经系统症候，可在24小时内死亡；②急性起病,是多数患儿起病方式，病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染症状。二、非特异性表现即全身感染中毒症状,包括发热，头痛，呕吐，精神萎靡、食欲下降、烦躁不安、关节酸痛、皮肤紫癜或瘀斑等。三、中枢神经系统表现1.颅内压增高头痛和喷射性呕吐，可伴血压升高、心动过缓。婴儿可出现前囟紧张及隆起，颅缝增宽。重症患儿可出现去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷，甚至出现瞳孔大小不等，呼吸节律不整等脑疝征象。2.惊厥20%~30%的患儿可出现全身性或部分性惊厥，以B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见。惊厥的发生与脑实质的炎症、脑梗塞及电解质紊乱有关。3.意识障碍颅内压增高、脑实质病变均可引起。表现为嗜睡、谵妄、迟钝和昏迷。4.脑膜刺激征表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性。5.局灶体征部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状。四、小婴儿化脑的临床特点3个月以下婴儿化脑常缺乏典型的症状和体征，发热或有或无，甚至体温不升，主要表现为少动、反应差、目光呆滞、嗜睡、哭声小或尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥(或仅有面肌抽动)、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷等，查体前囟紧张及隆起，而少有脑膜刺激征。五、并发症1．硬膜下积液（subduraleffusion）10%~30%患儿出现硬膜下积液，但其中85%~90%的患儿可无明显症状，1岁以内的婴儿及流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎较多见。多在化脑起病后数日内发生，其临床特征是①化脑在积极的治疗过程中体温持续不退或热退数日后复升；②病程中出现进行性前囟隆起、颅缝分离、头围增大呕吐、惊厥等。须作头颅CT检查，必要时作硬膜下穿刺。2．脑室管膜炎（pyocephalus）临床多见于诊断治疗不及时的新生儿及小婴儿脑膜炎。表现为发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭。查体前囟紧张及隆起，头颅CT扫描显示脑室扩大。3．脑积水（hydrocephalus）表现为颅骨骨缝扩大，甚至裂开，额大面小，眼呈落日状，严重时产生颅高压。多见于未能早期正确治疗，小于6月的婴儿。4．脑性低钠血症下丘脑或垂体后叶受累致抗利尿激素分泌过多，引起低钠血症和渗透压降低，可加重脑水肿。5．其他颅神经受损时，可有耳聋、失明、斜视；脑实质受损时可继发癫痫、脑瘫、智力低下等。【实验室和其他检查】一．血象：白细胞总数明显增高，可达20×109/L～40×109/L，分类以中性粒细胞为主，可高达80％～90％。二、脑脊液检查典型化脑脑脊液特点是：外观混浊或呈脓样，压力增高；白细胞数增多在500~1000×106/L以上，分类以中性粒细胞为主；蛋白定量显著增高，多在1g/L以上；糖定量明显降低，常在1.1mmol/L以下。脑脊液涂片可找到病原菌，细菌培养阳性。三、特异性细菌抗原测定：用免疫学方法检查患儿脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快速确定致病菌的特异性方法。常用方法：对流免疫电泳法（CIE)可快速确定脑脊液中的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌等；乳胶凝集试验较CIE更敏感，可检测B组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、和脑膜炎双球菌，对肺炎链球菌敏感性较差；免疫荧光试验，可用于多种致病菌抗原检测，，特异性及敏感性均较高，在已用抗生素的数天内，尽管细菌培养可能阴性，但其抗原检测仍可得到阳性结果。四、其他检查1.血培养早期未用抗生素者有可能获阳性结果，新生儿化脑阳性率高。2.局部病灶分泌物培养：如咽培养、皮肤脓疱液或新生儿脐炎分泌物培养等。3.皮肤瘀点涂片：是脑膜炎双球菌脑膜炎诊断的重要方法，阳性率可达50%以上。4.脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、C反应蛋白测定：化脑多明显增高，但缺乏特异性。5.影象学检查：必要时作头颅CT以早期诊断局限性脑脓肿，脑室积水等。【诊断与鉴别诊断】一、诊断根据病史，典型临床表现及脑脊液改变，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状和体征的病儿进行脑脊液检查。颅内压明显增高者，使用甘露醇降低颅内压后再谨慎作腰穿。二、鉴别诊断（一）病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在300×106/L以下，淋巴细胞增多，蛋白定量正常或略高，糖及氯化物含量正常。细菌学检查阴性。（二）结核性脑膜炎：常有结核病接触史，起病较慢。结核菌素试验阳性，可伴有肺部或其他部位结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃样混浊，细胞数多在500×106/L以下，蛋白含量增高，糖及氯化物含量减少，静置24小时可见薄膜，将薄膜涂片可查到抗酸杆菌。（三）隐球菌性脑膜炎：起病较慢，以进行性颅内压增高而致剧烈头痛为主要表现，脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，确诊靠墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体。【治疗】一、中医治疗（一）内治法化脑急性期属实热证，疾病后期，正气耗伤或余邪留恋，则有气阴亏虚或虚实夹杂之证。故应以实则泻之，虚者补之为原则，1．卫气同病：证候特点：发热畏寒，头痛项强，恶心呕吐，精神不振或烦躁嗜睡，口渴喜饮。舌质红，苔薄白或薄黄；脉浮数。治法：清热解毒，疏表祛邪。方药：银翘散合白虎汤加减银花10g，连翘10g，板蓝根15g，葛根15g，生石膏15g，知母8g，黄芩6g，竹叶6g，薄荷3g，钩藤10g。2．气营两燔：证候特点：头痛剧烈，壮热神昏，颈项强直，频繁呕吐，口渴唇干，或烦躁谵妄，前囟凸起，四肢抽搐，大便干结，小便黄赤。舌红绛，苔黄燥；脉弦数。治法：清气凉营，泄热解毒。方药：清瘟败毒散加减生石膏15g，知母8g，银花10g，板蓝根15g，黄连5g、黄芩6g，山栀6g，玄参8g，丹皮6g，钩藤10g石决明10g，石菖蒲6g。3．毒邪内闭：证候特点：突然高热，剧烈头痛，反复呕吐，神昏谵语，抽搐频繁，面红气粗。舌红绛，苔黄干；脉弦有力。治法：清热解毒，开窍熄风方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减生石膏15g，知母8g，黄芩6g，黄连5g，山栀6g钩藤10g，丹皮6g郁金6g、僵蚕6g，石菖蒲6g。4．气阴两虚：证候特点：身热不退或低热起伏，神疲气弱，肌肉酸痛，甚则口干舌燥，纳食不香，多汗自汗。舌红少津，或光剥无苔；脉细数。治法：益气养阴，清解余热方药：生脉散合大补阴丸西洋参5g，麦冬10g，五味子5g，生地10g，白芍8g，龟板10g，鳖甲10g，当归6g，甘草3g，青蒿6g，鸡血藤10g，银柴胡8g。5．风痰阻络证候特点：肢体震颤或瘫痪，吞咽困难，失语，失聪，癫痫样发作，神识失清，舌淡红，苔厚腻，脉濡涩。治法：化痰熄风，活血通络方药：导痰汤合牵正散加减。法夏、茯苓、陈皮、胆南星、桃仁、地龙、丹参、枳壳、蜈蚣、全蝎、甘草。（二）外治法鲜生地、大青叶、生石膏各30g，石菖蒲9g煎至100ml，加紫雪丹2g，分2次保留灌肠，日1剂。（三）其他治疗1.针灸疗法：惊厥针刺人中、合谷、内关、太冲、涌泉、百会、印堂；高热针刺曲池、大椎；呕吐针刺内关、气海、足三里。昏迷针刺人中、涌泉、太冲、十宣。上肢瘫痪取曲池、肩、外关、大椎，下肢瘫痪取阳陵泉、血海、风市、足三里、绝骨、阴陵泉，1日1次。2.中药传统制剂：紫雪散(丹)、安宫牛黄丸、至宝丹3.中药新剂型：清开灵注射液醒脑静注射液、双黄连注射液二、西医治疗（一）抗生素治疗1.用药原则：早期、足量、静脉用药，所选药物应对病原菌敏感，又能透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效的血药浓度。疗程要适当，联合用药时注意药物之间的相互作用，注意药物毒副作用。2.药物选择（1）病原菌未明者：可选用头孢三嗪（ceftriaxone）100mg／(kg.d）；或头孢噻肟（cefotaxime）200mg／（kg.d）；或青霉素30万u～80万u／(kg.d）加氨苄青霉素150～300mg／(kg.d）。对β内酰胺类过敏者可选用氯霉素50～100mg／(kg.d），分次静脉滴注(2)病原菌已明者：应参照药物敏感试验选药。①流感杆菌脑膜炎：选用氨苄青霉素、氯霉素、头孢三嗪。②肺炎链球菌脑膜炎：对青霉素敏感可继续应用大剂量青霉素，青霉素耐药者可选用头孢三嗪、头孢噻肟、氯霉素、万古霉素。③大肠杆菌脑膜炎：对氨苄青霉素敏感可继续应用。耐药者可换用头孢三嗪或加用氨基糖甙类。④金黄色葡萄球菌脑膜炎：乙氧奈青霉素（nafcillin）、氨基糖甙类、头孢噻肟、万古霉素等。⑤脑膜炎双球菌脑膜炎：对青霉素敏感可继续应用大剂量青霉素，青霉素耐药者可选用头孢三嗪、头孢噻肟。3.疗程：流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2~3周，大肠杆菌脑膜炎和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达3~4周以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。（二）对症和支持疗法：1.保证足够热量和水分供给：发病早期液体应限制在每日40～50ml／kg，生理盐水占1／4，以后渐增至每日60～70ml／kg。病重者输新鲜全血，血浆或静脉注射人血丙种球蛋白。2.应用肾上腺皮质激素：静脉滴注地塞米松每日0.2～0.5mg／kg，可减轻脑水肿和脑膜粘连。3.及时使用脱水剂减轻颅内高压，20%甘露醇0.5～1g／kg，静脉快速滴注。4.及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭。5.治疗并发症。硬膜下积液多时，可行穿刺放液，每日或隔日1次，每次不超过10～20ml。中西医结合思路化脑急性期以西药治疗为主，中医药治疗为辅，而恢复期的治疗中医药具有一定的优势，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示出西医无可代替的作用。