六安市金安区职工生育保险津贴申领表

六安市金安区职工生育保险津贴申领表单位（盖章）：单位编码：日期：参保人姓名社保卡号一寸照片身份证号码配偶姓名身份证号码联系电话单位经办人电话职工电话申请事由生育平产流产三个月以下宫外孕剖宫产三个月以上结婚证编号生殖服务证（生育证）编号出生证编号独生子女光荣证编号津贴金额（元/月）经办机构审核意见经办人：审核人：领导审批：说明：1、本表一式两份，由参保单位盖章，须附参保职工身份证复印件、出生医学证明复印件、独生子女光荣证复印件、出院记录或出院小结，施行人流手术者需提供医院出具的手术证明。2、参保单位经办人员应于参保职工生育三个月后，180天内，流产或宫外孕手术后30天内，到经办机构办理申领手续。