2.重症患者营养风险筛查-李月霞

重症患者营养风险筛查IntensivePatients-NutritionalRiskScreening郑州大学第一附属医院重症医学科李月霞营养风险定义现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险1.已有营养不足患者undernutrition2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者3.营养需要量增加的患者营养不良（Malnutrition）的分类1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良营养风险(NutritionalRisk)营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念Quesion1:Whytodo？调查对象我国13个大城市--19所三级甲等医院--6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者调查结果营养不足和营养风险的总发生率分别为12.O％和35.5％无明显营养风险的患者中，有15.3％的患者应用了营养支持有营养风险的患者中，仅32.7％的患者接受了营养支持重症患者营养风险发生率更高应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加；胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（ARDS、MODS）43%-88%的ICU患者有营养障碍（Gineretal,1996;Barretal,2004）营养不足一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示：在有营养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在总的并发症发生率方面（20.3％比28.1％，Ｐ＝0.009）及感染性并发症发生率方面（10.5％比18.9％，Ｐ＜0.001）均有明显改善ＪｉｅＢ，ＪｉａｎｇＺＭ，ＮｏｌａｎＭＴ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｔｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｉｎＢａｌｔｉｍｏｒｅａｎｄＢｅｉｊｉｎｇｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｓ［Ｊ］．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２０１０，２６（１１－１２）：１０８８－１０９３．营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗Support--treatment营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分B.营养筛选复筛表(N-2)过度营养有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率［1，2］。(14%VS6%)［１］Ｔｈｅｖｅｔｅｒａｎｓａｆｆａｉｒｓｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９１，３２５（８）：５２５－５３２．［2］ＫｏｒｅｔｚＲＬ，ＬｉｐｍａｎＴＯ，ＫｌｅｉｎＳ，ｅｔａｌ．ＡＧＡｔｅｃｈｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗｏｎｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，１２１（４）：９７０－１００１．营养不足及过度营养均可导致不良临床结局营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查！Quesion2:Howtodo？单一指标Or综合指标？单一指标1.肱三头肌皮褶厚度(TSF)2.身高体重指数（BMI）3.上臂围(AC)4.上臂肌围（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期2~3天）7.纤维连接蛋白（半衰期12~24h）8.生长调节素C（半衰期为2~8h）臂肌围(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)体重指数bodymassindex，BMIBMI=体重(kg)身高2(m2)亚太地区标准(WHO,2000年)：18.5体重过低18.5~22.99正常23~24.99超重（肥胖前期）25~29.99肥胖I级30肥胖II级血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白（ALB）转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）蛋白半衰期(d)正常范围ALB2035g/LTRF82.5~2.0g/LPA2180mg/L营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)3030～2524.9～2020转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）实践证明：单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法常用营养风险筛查工具营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查营养风险筛查（NRS2002）第一步：1.是否BMI20.5？2.近3个月是否有体重下降？3.过去一周是否有摄食减少？4.是否有严重疾病（如需ICU治疗）？如所有选项均为“否”，1周后复查；如果有任何一项为“是”，则进入第二步→第二步－NRS2002总评分疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计NRS2002评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1～3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。NRS2002：疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补（慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD、肝硬化、长期血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复（腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤）3分：患者在重症监护病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。（颅脑损伤、骨髓移植、ICU（APACHE10分）患者）NRS2002：营养状况受损评分＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重减轻5%或最近一周进食量（与正常需要量比）减少25%~50%中度（2分）2个月内体重减轻5%或最近一周进食量（与正常需要量比）减少50%~75%或BMI［18.5‐20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重减轻5%(3个月内体重下降15％）或最近一周进食量（与正常需要量比）减少75%~100%或BMI18.5并伴有一般情况差第三步：处理总评分≥3：存在营养风险，需要营养支持治疗总评分3分，暂不需营养支持治疗，1周后重新评估Kondrup等系统分析：128个临床RCT研究，8944例患者，评估营养支持对于疾病临床结局的影响，包括病死率和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现：NRS2002评分≥3分的患者，临床给予营养支持治疗后，良性临床结局比例增高建议对于NRS≥3分的营养风险患者请给予营养支持治疗。营养支持--------营养治疗NRS2002临床应用的价值1、以评分是否≥3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002的评价1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础2、NRS2002有更好的敏感性与特异性（敏感性62%特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）；3、NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险；4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；※不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）※营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划病例一病史简介崔××，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：2009.03.03~2009.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）病史简介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查