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给水（采暖）管道系统清洗记录工程名称：检查日期：年月日编号：序号管道系统编号管道材质接口材料清（吹）洗介质清（吹）洗压力（MPa）清（吹）洗次数清（吹）洗结果清（吹）洗日期清（吹）冼人旁站监督人年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日施工单位复查结果：施工单位项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位核查结论：项目专业监理工程师(建监理（建设）项目部（章）设单位项目技术负责人)：年月日注：该记录应按单元、层逐户检查填写；生活给水系统管道在交付使用前应按国家验收规范的强制性条文规定：必须冲洗和消毒，并经有关部门取样检验，符合国家《生活饮用水标准》方可使用。