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麦肯基治疗技术朱毅现代脊柱病治疗体系脊柱病治疗体系ManualTherapy手法治疗松动技术（筋膜神经关节内脏）ExerciseTherapy运动疗法Ergonomic（人体功效学）人体工效学Ergonomic人体工效学Ergonomic松动术---PassiveNeckFlexion坐骨神经松动---Straight-LegRaise股神经松动---ProneKneeBendSlumpTest正中神经松动---Upper-LimbTensionTestUpper-LimbTensionTest2a饶神经松动---Upper-LimbTensionTest2b尺神经松动---Upper-LimbTensionTest3Self-Mobilization(continued)(continued)Self-Mobilization(continued)ExerciseTherapy方法nMobilization松动技术（筋膜神经关节）nExercise运动疗法 Stretching牵伸训练 Strengthening力量训练 Balance平衡训练 Coordination协调性训练 nStretch Pilates(普拉提) nStabilization核心稳定训练Plyometric（增强式训练）麦肯基治疗技术椎间盘的结构、功能和生物力学n同心圆形排列的纤维环n包绕着不可压缩的髓核n髓核可以均匀地分散压力n符合流体力学特征n外层纤维环富含神经组织，在退化的椎间盘中神经组织更靠近内侧n后外侧纤维环最为薄弱，半径较小。与椎体终板的连接不甚紧密，没有后纵韧带覆盖n屈曲运动引起的前方压力将髓核“挤”向后方，反之，伸展运动使其向前移动n随椎间各节段的非对称性应力产生的脊柱姿势会引起髓核偏离中心，这在椎间盘疾病的发病机制和预防中起着重要的作腰椎的关键生物力学特征n屈曲和伸展包含了两个部分——矢状面旋转和矢状面平移。以屈曲为例，这个动作由腰椎向前的矢状面旋转和向后的平移组成n在屈曲时，椎间盘向前方被压，髓核后部受到牵拉。屈曲导致了髓核的后移位。运动造成了椎管拉长，使脊髓和周围神经系统产生了张力。完全屈曲时，在髓核处测得的间盘内压可增加高达80%。n在伸展时，椎间盘从后被压，髓核前部受到牵拉。运动的幅度受棘突或下方椎板上的下关节突的影响。负荷可能集中在峡部。伸展导致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎间孔容积缩小。髓核压力在伸展时可降低达35%。椎间盘昼夜变化的临床意义n昼夜变化n当夜间不负重时，蛋白聚糖的渗透压引起水分吸收n当日间负重时，水分被压出间盘n造成间盘高度降低10%n一天之中高度有1-2%的变化n日间运动范围增加n晨起时屈曲运动的僵硬程度为前一天晚间时的300%椎间盘的营养及其随年龄增长出现的变化n椎间盘的营养n成人的椎间盘没有血供n代谢产物是通过下列方法进行转移的：n来自于间盘周围的环绕纤维环的血管n来自于上下椎体的位于透明软骨下方的血供n代谢产物转移的机制是液体流动的弥散作用n屈曲时液体的流失多于伸展时n屈曲通过压力促进水分流失n卧位时水分流入间盘n在站立、坐位及搬重物时，水分会外流n椎间盘的营养通过液体交换增加，液体交换与矢状面上的运动相关椎间盘内的结构改变n横向撕裂或边缘损伤——位于髓核边缘近骺环或髓核外壁处的Sharpey’s纤维断裂n环状撕裂——位于纤维环薄层之间n放射状裂隙——跨过纤维环各层n髓核失水和破裂“劳损的临床重要性在于对组织的损伤可能会在没有明确的外伤史时发生”（Bogduk1997）n时间因素和蠕变负荷n持续的负荷/时长可以是脊柱疼痛的一个因素n隐匿发作相较于外伤更为常见n试验证明，负重病史/应力的累积都可以导致病理性改变n对此，生物力学的解释为胶原蛋白对持续应力的反应n蠕变——胶原纤维在持续应力下发成持久的移位n滞后现象——在应力去除后恢复“正常”形态n滞后现象的发生远慢于蠕变的发生n形变——初始形状与蠕变产生的结果之间的差异椎间盘退行性变的不同阶段n间盘内部破裂n纤维环的放射性裂隙n髓核脱水n当撕裂和磨损使纤维环失去其弹性，并使中心的胶冻状髓核发生远大于其生理限度的移位时，椎间盘就变得非常脆弱了n间盘内的物质移位n如果间盘的内在结构是完整的，可以通过恢复对称的姿势使移位复位n如果外部纤维环变得脆弱或者破裂了，就可能造成椎间盘突出退行性变发展至出现临床表现的相对分期n椎间盘源性疼痛n间盘内部破裂，而外部纤维环完整，不伴神经根受累涉及疼痛的部位取决于纤维环被刺激的部位n向外侧纤维环穿透的裂隙与疼痛的相关性非常大n椎间盘突出n引起坐骨神经痛以及神经系统体征和症状椎间盘突出：术语和病理n术语病理学预后Displacement椎间盘内物质在纤维环内移位可回复Herniation包括下列所有情形在内的非特异术语nProtrusion纤维环完整而功能良好可回复Protrusion纤维环完整，但太脆弱而无功能不可回复Extrusion纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者仍与椎间盘相连不可回复Sequestration纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者已与椎间盘分离不可回复神经根受累的症状性椎间盘突出的典型特征n膝关节以下、特定神经根分布区内的单侧下肢痛n·明确的单根神经的特定的神经学症状n·直腿抬高试验阳性——活动范围不足正常时的50%，伴有下肢痛的再现n·交叉直腿抬高试验阳性n·节段性运动功能障碍n·节段性感觉障碍n·反射减低n·脊柱前凸和/或后凸畸形n·椎间盘突出的影像学证据麦肯基的角色---我的拙见n疼痛24小时管理的“家庭保姆”n一种积极的由患者调控的治疗方式n积极的运动镇痛模式的探索者n一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法n为医疗保险费用的节约可能起到一定作用方向特异性训练(McKenzie方法)nMcKenzie方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。n对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。McKenzie基本概念n疼痛原因1.化学刺激--持续痛，与体位无关n2.机械痛--间断或持续-药物（化学）治疗无效-局部压力减小痛也减小向心化与周围化Centralization/Peripheralizationn向心化--体位变化痛的位置向心变化。比如，在小腿的痛麻变成大腿臀部痛Centralization-becauseofpositionormovement-Painbecomescentralizedtopainn周围化--与向心化相反Peripheralization-becauseofpositionormovements,symptomsmoveperipheralCentralization向心化主要特征nOccursonlyintheDerangementsyndrome这个现象只发生在紊乱综合症•Centralpainmaybecomesignificant向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重，就是痛可以从3/10变成6/10，但还是好事。可以由一侧到另一侧。也就是左右变化。但只要是向心变化就可以了。正确位置移动的标志--也就是提示在该体位或运动时关节回到应该在的地方。•与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现，好预后一般可以预期。提示该运动体位是安全且正确Peripheralization周围化主要特征n•Contraindicationtofurthermovementintheexposingdirection(ifsymptomsremainworse)一旦出现，提示该移动方向或体位是禁忌的！•Strongcorrelationbetweenthepresenceofcentralizationandexcellenttreatmentoutcomes与向心化现象和好预后很有关联。McKenzie认为易感腰痛的因素na.Prolongedpoorsittingposture长时错误坐位b.Frequencyofflexion-canbe5000xday过频前屈腰部--一天可以达5000次c.Inabilitytoextend无法背伸MDT的适应症与禁忌症nMDT的适应症n神经根性问题n力学性腰痛（多数20-55岁发病，位于腰骶去、臀部和大腿）力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关，并且随时间推移而变化，患者一般情况良好nMDT禁忌症n1.严重的脊柱病变n2.马尾受累肿瘤感染骨折弥散性神经病变n3.非力学性腰痛文献显示上述情况发生率低于2%。麦肯基三个重要的临床分类nDERANGEMENTSYNDROMEnDysfunctionsyndromenPosturealsyndromeDERANGEMENTSYNDROME紊乱综合症n内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱n椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangementsyndrome的概念模型nDerangementsyndrome是三种力学综合征中最常见的一种n症状不固定是derangement一个特征n力学变现常常包括活动范围减小或运动受限n必须注意最常见到类型是derangement，一旦有这一诊断的可能，开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。Dysfunctionsyndrome失能综合症n源于dysfunctionsyndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累----后者在脊柱中最常见。n仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛n当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的运动受限，且终末点疼痛Posturealsyndromen由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会产生机械变形和血供不良，这是posturealsyndrome疼痛产生的原因。n间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生n时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的生活习惯n最常见的诱发姿势是背弓坐姿力学性Lateralshift的判定标准n躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移n腰痛和侧移伴发n患者不能主动纠正侧移n即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿势n姿势矫正会影响症状的程度n姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状n·其他——如下肢长度不等病史采集·腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的；如果是单侧，疼痛是在腰部还是大腿，或涉及膝以下n·疾病的分期——急性/亚急性/慢性n·症状的状态——改善/无变化/加重n·明确“红色预警”或禁忌症n·评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度n·诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义n·症状的严重程度，这可能对体格检查的程度有影响n·功能受限对患者生活质量的影响n·对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象n·可以预诊断一个综合症McKenzie腰椎评估表n坐姿及与其疼痛的关系n姿势矫正——好转、加重、无变化n站姿——不良、一般、好n前凸——增加、减少nLateralshift——右、左、没有神经系统检查n进行性神经系统检查的标准n·下肢感觉异常n·下肢力弱n·大腿或小腿症状，特别是根性症状n内容n·感觉n·肌力n·反射n·神经张力检查运动缺失n·活动范围n·影响活动的疼痛或僵硬n·运动轨迹——偏离n·活动的自信程度和主观意愿n·曲线反转n·反复运动n·站立位屈曲n·询问疼痛反应：是否在运动中出现（PDM）？或在终末点出现（E