泌尿系统感染课件

第五十三章泌尿、男生殖系统感染哈尔滨市第一医院泌尿外科王赫主治医师目录第一节概论第二节上尿路感染第三节下尿路感染第四节男生殖系统感染第一节概论泌尿、男生殖系感染是常见病，发病率仅次于呼吸道感染。泌尿道和男生殖道的感染可互相传播。1.1定义致病菌侵入泌尿、男生殖系感染内繁殖而引起的炎症，致病菌多为G-杆菌1.2分类上尿路感染:肾盂、输尿管炎下尿路感染:膀胱、尿道炎男生殖系感染:前列腺、附睾睾丸炎1.3致病菌最常见致病菌为G-杆菌，其中大肠杆菌约占60%-80%一般细菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆、菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等特殊细菌：结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫和真菌等1.4发病机制1.4.1正常菌群：正常人的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，在未达到一定数量及毒力时不引起致病作用。1.4.2正常防御机理：正常菌群对致病菌的抑制作用尿液酸碱度、渗透压、尿素和有机酸不利于细菌繁殖膀胱排尿冲刷细菌尿路上皮分泌的粘液屏障1.4发病机制1.4.3致病作用细胞毒力强如大肠杆菌表面的酸性多聚抗原（K抗原）有粘附能力的菌毛→产生粘附素→结合尿路上皮细胞受体→繁殖致病菌和粘液结合→损伤保层粘附于尿路上皮1.5诱发感染的因素梗阻因素：结石、肿瘤、狭窄、BPH和先天性畸形机体抵抗力减弱：糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝、肾病、营养不良、先天性免疫缺陷免及疫抑制剂的应用医源性因素：镜检、尿道扩张、导尿女性先天性和生理因素：尿道短、尿道口畸形、月经、性交、妊娠1.6感染途径1.上行性感染：占50%，致病菌由尿道→膀胱→输尿管→肾脏致肾盂肾炎，致病菌多为大肠杆菌2.血行感染：机体免疫功能低下或某些促发因素如疖痈扁桃体炎，致病菌经血行致感染，致病菌多为金葡菌3.淋巴感染：致病菌经淋巴致感染，致病菌多为金葡菌如肠道腹膜后脓肿，少见4.直接感染：邻近器官感染如阑尾脓肿、盆腔感染1.7诊断方法确诊：尿液中找到致病菌或出现白细胞1.尿液标本的采集a.分段尿收集，中段尿有意义b.导尿，常用于女性c.耻骨上膀胱造瘘，适用于新生儿截瘫病人最可靠1.7诊断方法2.尿液镜检美蓝染色找到细菌脓尿：WBC5个/HP,提示感染3.细菌培养和菌落计数（主要依据）污染104/ml可疑105/ml感染在没有使用抗生素情况下才有意义4.定位检查上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎泌感定位表位置全身表现腰痛肾区叩痛尿白细胞管型尿蛋白灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查IVP膀胱炎无/轻无无无/微量细菌无—少—多（-）无无肾盂肾炎畏寒寒战高热有有有细菌量无变化（+）有肾盂肾盏变形肾积水1.7诊断方法5.影像学检查B超:积水、结石、残余尿KUB+IVP:结石、梗阻、返流、肾功能膀胱尿道造影:梗阻狭窄CT:积水、占位放射性核素:积水、肾功能、梗阻MRI:返流、积水、畸形1.8治疗原则1.明确感染性质根据药敏用药，涂片染色初步估计细菌2.鉴别上、下尿路感染前者症状重，预后差，易复发后者症状重，预后佳，少复发3.明确血行还是上行感染血行：发热寒战全身症状，常静脉用药上行：膀胱刺激征，应用尿液高浓度药1.8治疗原则4.了解有无梗阻：梗阻是感染的直接原因5.检查有无泌感的诱发因素6.测定尿液pH酸性：用碱性药如碳酸氢钠碱性：用酸性药如VitC、氯化铵7.正确使用抗生素：目的达到尿液无菌a.尿液中有足够浓度的药物b.合适的抗生素c.足够的时间（症状消失或尿细菌培养转阴后2周）d.联合用药：两种及其以上第二节上尿路感染一、急性肾盂肾炎二、肾积脓三、肾皮质多发脓肿四、肾周围炎一、急性肾盂肾炎1.定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症2.致病菌：大肠杆菌和其他肠杆菌及G+杆菌，如变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌，极少数为真菌、病毒、原虫3.感染途径：上行感染多见，也可血行感染4.急性肾盂肾炎病理肉眼：肾肿大，水肿，表现有脓肿，粘膜水肿，充血显微镜：中性粒细胞浸润，伴充血早期肾小球不受影响→肾小管肾小球坏死，化脓愈合后可形成微笑纤维瘢痕→肾功能丧失致病菌及感染因素被清除可发展为慢性5.急性肾盂肾炎临床表现1.发热：高热、寒战、呕吐、厌食等2.腰痛：疼痛如肾区叩击痛、压痛等3.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等6.急性肾盂肾炎诊断1.临床表现2.尿液分析：WBC、RBC、Pro↑，出现管型和细菌，菌落105/ml3.血液分析:WBC、N↑4.尿细菌培养加药敏：阳性7.急性肾盂肾炎治疗1.全身治疗：休息、补液，补充热量和维生素2.抗菌治疗：a磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）:绿脓杆菌以外的G+G–菌有效b喹诺酮类：抗菌广，作用强，毒性少，儿童孕妇禁用c青霉素d第一二代头孢：产酶葡萄球菌第二三代头孢：严重G–杆菌作用显著e去甲万古霉素：耐甲氧西林葡萄球菌，多重耐药肠球菌和青霉素过敏的病人G+球菌感染f亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）抗菌广，G–杆菌杀菌强疗程：7-14日，静脉用药到体温正常尿培转阴后改口服药3.对症治疗：碱化尿液如碳酸氢钠解痉如黄酮哌酯二、肾积脓1.定义：a肾实质感染所致的广泛化脓性病变b尿路梗阻后肾积水合并感染，肾盂扩张，积聚大量脓性尿液2.致病菌：G+球菌G–杆菌菌结核杆菌3.病理：肾结石、结核、肾盂肾炎、肾积水致化脓感染4.肾积脓临床表现1.全身症状：高热、消瘦、贫血等2.局部症状：腰疼、腰部肿块、膀胱刺激症；3.辅助检查：血白WBC↑膀胱镜见输尿管口喷脓尿IVP、肾图：肾脏失功能5.肾积脓治疗1.支持治疗2.抗感染，纠正水电解质平衡紊乱3.肾造瘘4.肾切除：肾功能丧失对侧肾功能正常三、肾皮质多发脓肿1.定义：肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖，小脓肿融合扩大而成大块化脓组织成为肾痈2.致病菌：大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌和变形杆菌等3.病理：大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓经血行感染，肾皮质向外破溃形成肾周脓肿4.肾皮质多发脓肿临床表现1.全身症状：高热、消瘦、贫血等2.局部症状：腰疼、腰肌紧、无膀胱刺激症等当脓肿和集合系统相通可出现脓菌尿3.辅助检查：血培养：细菌生长B超CT提示脓肿针刺抽吸取脓液IVP提示肾盏肾盂受压变形，肾脏功能减退5.肾皮质多发脓肿治疗1.抗感染2.切开引流：肾痈或肾周脓肿四、肾周围炎1.定义：肾周围组织化脓性炎症称肾周围炎，形成脓肿称肾周围脓肿2.致病菌：金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌3.病理：肾痈、肾表面脓肿直接感染→肾固有筋膜与肾周筋膜囊间→腰大肌脓肿→穿破横隔→脓胸淋巴血行传播少见4.肾周围炎临床表现1.全身症状：畏寒、高热等2.局部症状：肌肉痉挛、压痛,腰大肌扩展→髋关节屈曲不能伸展，脊柱侧弯膈肌抬高→呼吸受限，膈肌抬高3.辅助检查：尿液分析为脓尿,有时正常5.肾周围炎诊断1.临床表现2.辅助检查：a.KUB脊柱侧弯b.胸透膈肌抬高c.IVP肾位置异常d.超CT提示脓肿e.肾周针刺抽吸出脓液6.肾周围炎治疗1.支持治疗2.抗生素，局部热敷3.穿刺或切开引流：脓肿形成第三节下尿路感染一.急性细菌性膀胱炎(acutebacterialcystitis)二.慢性细菌性膀胱炎(chronicbacterialcystitis)三.尿道炎(urethritis)淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)非淋菌性尿道炎(non-gonorrhealurethritis）一、急性细菌性膀胱炎(acutebacterialcystitis)女性多见，占25%-30%，年龄在20-40之间。1.病因：a.女性尿道短直，合并处女膜伞或融合b.会阴部大量细菌存在，个体抵抗力下降→上行性感染男性：急性前列腺炎、BPH、包皮炎、尿道狭窄、结石，也可继发于邻近器官如阑尾炎一、急性细菌性膀胱炎2.致病菌：多为大肠杆菌3.病理：膀胱粘膜及粘膜下充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡、脓苔覆盖，愈合后无瘢痕，以三角区明显4.临床表现全身症状：不明显，体温可正常或低热局部症状：膀胱刺激症尿不尽血尿急迫性尿失禁5.急性细菌性膀胱炎诊断临床表现:耻骨上膀胱压痛合并附睾炎尿道炎→尿道分泌物病因学诊断：BPH、结石、阴道炎、处女膜伞辅助检查：尿液分析：WBC、RBC↑尿培养：细菌（+）分泌物涂片6.急性细菌性膀胱炎治疗1.支持治疗多饮水，碱化尿液2.抗感染3.对症治疗:黄酮哌酯解痉4.其他：雌激素缺乏可用雌激素替代二、慢性细菌性膀胱炎chronicbacterialcystitis1.定义上尿路急性感染迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如：BPH，慢性前列腺炎，尿道狭窄，膀胱结石异物，处女膜伞，尿道旁腺炎等2.病理膀胱粘膜苍白，变薄或肥厚，有时呈颗粒状或囊状，偶见溃疡；固有层有浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生；累及肌层，使逼尿肌纤维化，膀胱容量缩小3.慢性细菌性膀胱炎临床表现反复发作或持续存在的膀胱刺激症状耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛明显尿液混浊4.慢性细菌性膀胱炎诊断了解病因：BPH、包皮过长、狭窄、结石、处女膜伞临床表现尿沉渣检查：WBC、RBC↑细菌培养：结核杆菌等B超，IVP膀胱镜检:排除腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱癌5.慢性细菌性膀胱炎治疗病因治疗抗生素全身支持治疗三、尿道炎urethritis定义：本节叙述的尿道炎主要通过性接触传播途径，由淋菌性和非淋菌性所致的急慢性尿道炎，属性传播疾病（一）淋菌性尿道炎定义：淋球菌引起的尿道炎，G–奈瑟氏双球菌，有性直接传播，可通过底裤、毛巾、浴盆便桶和手间接传播，也可母婴传播临床表现：2-5天潜伏，尿道口红肿，发痒刺痛，尿道外口脓性分泌物，尿频尿急尿痛，阴茎肿胀，一周症状减轻，一月后症状消失，部分病人可伴发前列腺炎急性后尿道炎、睾丸附睾炎，慢性淋菌性尿道炎反复感染可致尿道狭窄淋菌性尿道炎诊断典型临床表现不洁性生活史尿道分泌物涂片：G–奈瑟氏双球菌尿三杯试验：第一杯脓尿明显淋菌性尿道炎治疗抗感染：以青霉素为主，头孢曲松钠、大观霉素等效果也可疗程7-14天配偶同时治疗合并症治疗（二）非淋菌性尿道炎1.病原菌：沙眼衣原体、支原体为主，滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等2.传播途径：可通过性接触或同性恋传播，易复发3.临床表现感染后1-5周发病尿道刺痒、尿痛，有少量白色稀薄分泌物，男性可发生附睾炎并致不育4.非淋菌性尿道炎诊断不洁性生活史临床表现分泌物培养分泌物涂片：10-15个/HP多核细胞找到衣原体或支原体的包涵体5.非淋菌性尿道炎治疗抗生素:美满霉素、红霉素配偶同时治疗第四节男生殖系感染前列腺炎急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎前列腺痛附睾炎急性附睾炎慢性附睾炎前列腺炎定义：前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现前列腺炎传统分类(Grant1978)前列腺炎(prostatitis)急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,CNP)前列腺痛（prostatodynia，PD)NIH前列腺炎分类系统（1995）类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状一、急性细菌性前列腺炎病原体：主要为大肠杆菌，其次为金葡菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌，假单胞菌，绝大多数为单一病原体病因：大多经尿