营养风险筛查及其筛查工具

营养风险筛查及其筛查工具营养不良、营养不足、营养风险营养不良：包括营养不足和营养过剩。指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足：是营养不良的一种。通常是指蛋白质-能量营养不良（PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，体重指数（BMI）小于18.5kg/m2并伴有一般状况较差。营养风险：不是发生营养不良（不足）的风险；而是现存或潜在的营养和代谢状态导致患者出现不良临床结局风险；【不良临床结局：生理功能下降，感染风险增加，伤口愈合缓慢，住院时间延长，住院费用增加等】营养过剩与营养不足3营养不足与营养风险的关系患者本身没有营养不足，但是可能由于医疗或疾病因素引起继发饮食摄入不足和应激代谢增加，会导致患者营养风险的发生。1、单纯性肥胖，腹型肥胖？2、需要腹部大手术？营养风险筛查定义发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程“判断个体是否已有营养不良，或有‘营养不良风险’，以决定是否需要进行详细的营养评估”。“判断个体是否有发生‘不利临床结局’的风险（即营养风险）的工具”；营养不良筛查营养风险筛查•营养筛查的目的是为了预测与营养因素相关的临床结局好转或恶化的可能性，以及营养治疗是否能改善临床结局。1991年NewEngJMed有报告强调指出无营养不良的患者，围手术期接受完全肠外营养(TPN)可能导致感染并发症增加。该研究第一次对应用肠外营养在“临床上普遍有益”的观念提出了挑战。对已有营养不良或营养风险的患者进行临床营养支持大部分可改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。•目前临床上进行营养风险筛查的方法有多种，主要为使用单一指标和复合指标两类。NEngIJMed,1991,325:525-526.GastroenteroIogy,2001,121(4):970-1001.CIinNutr,1997,16(4):193-218.JAMA,1998,280(23:2013-2019.营养风险筛查工具•筛查工具：为了发现蛋白质和能量营养不良，预测营养不良在当前以及未来条件下发生以及恶化的可能性。•因此筛查工具应包含以下四个主要原则：1、Whatistheconditionnow?目前的营养状况如何？2、Istheconditionstable?目前营养状况是否稳定？3、Willtheconditiongetworse?目前的营养状况是否会进一步恶化？4、Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?疾病过程是否会加速营养状态恶化？（住院？）营养风险筛查的内容1、Whatistheconditionnow?•BMI18.5-23.9，是最常用的指标•重症患者无法获得身高体重数据，可用上臂肌围代替，但受种族年龄和性别的影响；•BMI不太适用于生长发育期的儿童和青少年，以及老人。2、Istheconditionstable?•近期的体重变化：•3个月内非自主体重下降超过5%、10%、15%?•能够发现BMI正常而又有营养风险的患者，例如肥胖患者的体重下降也可能意味着远期的营养状态的恶化（nutritionaldeterioration）；营养筛查的内容3、Willtheconditiongetworse?•截止目前，食物摄入是否减少？•减少的程度以及持续时间？•如果饮食摄入满足不了病人需求，远期会发生体重下降；4、Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?•疾病或治疗引起的食欲下降或进食受限；•严重疾病引起机体应激代谢反应，增加营养需求，如重大手术、脓毒血症、多发性创伤等会导致机体营养状态迅速恶化营养筛查的结果1、Thepatientisnotatrisk,butmayneedtobere-screenedatspecifiedintervals,e.g.weeklyduringhospitalstay.没有营养风险，但是需要在指定的时间段后再次筛查；2、Thepatientisatriskandanutritionplanisworkedoutbythestaff.有营养风险，需制定营养计划；3、Thepatientisatrisk,butmetabolicorfunctionalproblemspreventastandardplanbeingcarriedout.有营养风险，但是代谢和功能状态不允许标准治疗方案的实施；4、Thereisdoubtaswhetherthepatientisatrisk.病人是否有风险尚存疑问。Inthetwolattercases,referralshouldbemadetoanexpertformoredetailedassessment。营养风险筛查的常用方法NRS-2002MNASGA+BCA工具MNA适用于住院患者营养风险筛查SGANRS2002MUST是筛查不是评定，适用于住院患者营养不良风险筛查，缺少疾病因素对营养和结局的考量主要用于社区老年患者的营养不良筛查；适用于社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良；ESPEN：NRS2002NRS2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的NRS2002。NRS-2002•包含了MUST的内容，并增加了疾病严重程度分级（涵盖所有可能的患者类别）；•对营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；•ESPEN和CSPEN推荐使用初筛Initialscreening终筛Finalscreeningstep1：初筛（Initialscreening）•首次营养风险筛查（初筛）：Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?•若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入终筛，进行营养风险评分。•若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。1、是否BMI20.5（18.5）2、近3个月是否有体重下降3、过去一周是否有摄食减少4、是否有严重疾病（如需ICU治疗）step2：终筛（finalscreening）评分内容评分分值0分1分2分3分营养状况受损评分BMI≥18.5--BMI＜18.5，伴一般临床状况差近1-3月内体重无下降近3个月内体重下降＞5%近2个月内体重下降＞5%近1个月内体重下降＞5%或近3个月内体重下降＞15%近一周进食量无变化近一周进食量减少25-50%近一周进食量减少51-75%近一周进食量减少76%及以上疾病严重程度评分-髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶性肿瘤患者腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE-Ⅱ10分）年龄评分18-69岁70岁及以上--每项评分内容的最后得分为该项最高分分值；体重变化和进食变化需有经过培训的实施人员询问后判断step2：终筛（finalscreening）•筛查内容包括三部分评分，即•三项评分相加为最后总分（0-7分）营养状况受损评分0-3分疾病严重程度评分0-3分年龄评分0-1分《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）总分≥3分，表明有营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划；总分＜3分，表明目前没有营养风险，应每周重复进行筛查；疾病严重程度评分依据对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。如糖尿病。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。关于NRS2002的几点补充•注意，许多住院病人的病情严重程度为0，因此住院治疗本身并不能算进评分系统。•有多种疾病时，要选择评分最高的疾病作为评分。比如肝硬化患者（1分），如果合并了严重的感染需要进ICU，则疾病严重程度得分应评为3分，而非1分；•对于不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如严重水肿、腹水等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，考虑应用白蛋白水平(30g/L，无严重肝肾功能障碍)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。关于NRS2002的几点补充•对于缺少准确获得身高、体重变化或膳食变化数据而无法判断营养风险的患者，应该暂判为at-riskpatient，直到能够确定患者本人有了足够的饮食摄入。•某些临床科室患者具有较低的营养风险发生率，可先进行初筛，由初筛结果判定是否需要终筛。•对于入院时NRS2002＜3的患者，建议考虑病人是否有可能在不久的将来发展成≥3分，例如，如果患者计划进行大手术，应考虑实施预防性营养保健计划以避免相关营养风险发生。举例NRS2002的优势•KyIe等研究显示NRS2002比营养风险指数（NRI），营养不良筛查工具（MUST）具有更高的敏感度(62%)和特异性(93%)，以及阳性结果(85%)和阴性结果(79%)预测力。•Panwadee等对泰国的430名患者进行的营养风险筛查也得到了相似的结论。•是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。•可以多学科应用，简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。•考虑到年龄对营养状况的影响。NRS2002的不足•1、当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。•2、不能客观地区分营养不良的类型；•3、不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）•4、营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价有营养风险的患者接受营养支持可能受益的机会多，所以是营养支持的适应证。即使是有适应证患者接受营养支持后，目前的证据表明大部分患者得到改善结局的益处，但不是全部患者都得到改善结局的益处。营养支持应用现状科室n营养不足比例NRS2002≥3PNEN呼吸内科257213.30%36.40%11.90%0.70%普通外科281711.70%33.90%33.60%7.60%神经内科27404.20%36.60%6.40%2.80%肾脏内科231214.10%25.50%4.50%0.50%消化内科252617.00%44.70%39.80%1.70%胸外科213112.30%35.20%22.70%6.80%合计1509812%35.50%20.00%3.40%2005-2006年营养评估营养风险筛查营养评估/干预NRS2002结合临床恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(1):59-73.营养评估•依据ESPEN教育委员会主编教材（第三版），营养评定包括以下6个方面：病史和检查（考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况）疾病状况（体格检查，生命体征检测，实验室检查，外伤，瘘等）功能评价（肌力强弱，运动耐受力，呼吸状况，精神状况等）实验室检查（炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质等）体液平衡（体重变化，水肿或脱水，出入量等）人体组成（总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等）营养支持五阶梯治疗模式营养支持方案的选择：“当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。”TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食＋ONS饮食＋营养教育中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会总结•营养风险不是营养不足的风险；•推荐采用营养风