神经外科病人的护理及观察要点

脑外科程芳2013-09-13神经外科病人的护理及观察要点一、护理特点难度大要求高专业性强护理强度大、基础护理量大死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险二、病情观察意识状态瞳孔生命体征肢体活动情况头痛、呕吐和视力障碍意识状态清醒嗜睡朦胧（昏睡）浅昏迷昏迷GCS(GlasgowComaScale患者反应项目评分睁眼反应E,Eyeopening正常睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应4321运动反应M,Motorresponse遵命动作痛刺激定位肢体回缩肢体屈曲反应肢体伸直反应无反应654321语言反应V,Verbalresponse回答正确回答错误含糊不清唯有声叹无反应54321儿童(4岁)GCS评分运动同上。语言5-微笑，声音定位，注视物体，互动4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3-对安慰异常反应，呻吟2-无法安慰1-无语言反应睁眼同上。瞳孔正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。异常情况脑疝（小脑幕切迹疝）早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病生命体征最重要的观察指标呼吸（呼吸方式、节律、频率）保持呼吸道通畅中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）外周性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭潮式呼吸中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快40~70次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停共济失调呼吸外周性呼吸衰竭肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症血压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节血压血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注BP180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注血压可以间接反映颅内压的情况中心静脉血压意义处理原则５厘米水柱低血容量不足扩容５厘米水柱正常血容量不足，心脏代偿功能好扩容１２厘米水柱偏低心功不全强心１２厘米水柱正常血容量过多或血容量正常，血管收缩强烈适当选用血管扩张剂１２厘米水柱高水钠潴留（尿毒症，醛固酮增多症）或血管收缩强烈（如嗜铬胞细瘤）控制输血、输液（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP脉搏控制心率脑疝前期—三高一慢反应心脏功能的重要指标—颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期体温正常体温体温分：低热中度高热术后发热（前三天吸收热），普通感染发热颅内感染持续性高热中枢性高热中枢性发热主要特点突然高热，体温可直线上升，达40―41℃躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果中枢性发热常见的疾病脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热肢体活动情况观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情肌力分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】肌张力分级标准0级：正常肌张力。1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级（肌张力严重增加）被动活动困难。4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动颅内压增高的三大主要症状头痛呕吐视力障碍三、护理卧位心理护理饮食护理呼吸道护理管道护理卧位颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15～30度，以利颅脑静脉回流昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会休克患者取平卧位脑脊液耳漏者取患侧位心理护理护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心饮食护理全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。昏迷、呛咳、吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。呼吸道护理及时清除呼吸道和口腔分泌物每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管必要时行气管切开气管切开的护理给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥及时吸痰防止套管阻塞或脱出拔管特殊管道护理负压球的护理脑室外引流护理腰穿引流护理负压球的护理一般在术后24—48小时可拔除保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液翻身时要避免引流管的滑出负压球拔除后应观察伤口有无出血脑室外引流护理不可随意搬动引流装置不可随意调整床位的高低使用约束带合理距离15cm拔管一般留置时间≤7~10天拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述腰穿引流护理穿刺后去枕平卧6小时引流滴管口高于腰椎管3~4cm，引流袋低于椎管水平引流量200~300ml/日留置5~7天，如需延长则一周更换引流管一次脑脊液性状色：无色清亮水样液体量：100~140ml（成人脑室内）每日生成量：500ml压力成人：80~180mmH2O儿童：40~140mmH2O正常脑积水异常脑脊液外观外观原因红色穿刺时损伤,蛛网膜下腔或脑室出血黄色陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛网膜下腔粘连乳白色化脓性脑膜炎微混病毒性脑膜炎,乙脑毛玻璃样结核性脑膜炎混浊化脓性脑膜炎谢谢