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广州市祈福护老公寓康复训练档案姓名机构名称广州市祈福护老公寓康复个案登记表姓名性别民族出生年月年月肢体残疾类别：□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□骨关节疾患□畸形□周围神经损伤□脊柱脊髓伤病□其他：是否伴有其他残疾：□视力□智力□听力□语言□精神残疾时间：年月残疾原因：□疾病□感染□创伤或意外伤害□中毒□原因不明□其他：既往医疗、康复情况：□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具□其他：需要说明的情况：康复院签名：日期：年月日注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。广州市祈福护老公寓功能/能力评估表姓名：性别：年龄：房号：领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐保持独立坐5分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3站全脚撑着地站立1分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动3独立完成2需要小部分帮助1需要小部分帮助0完全依赖帮助5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6上下台阶连续上下每级高约15厘米的台阶12级3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7进食将食物送入口中，完成进食3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力8穿脱衣物穿脱衣物3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助10入厕使用便器、便后清洁3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力11交流对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12做家务从事日常家务劳动任意一种3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复指导员签字注：1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。广州市祈福护老公寓康复个案训练计划姓名：性别：年龄：房号：目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数：分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）1、运动功能：2、生活自理能力：3、生活适应能力：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为：1、□翻身6、□上下台阶11、□交流2、□坐7、□进食12、□做家务3、□站8、□穿脱衣服13、□参与社会生活或集体活动4、□转移9、□洗漱5、□步行或驱动轮椅10、□入厕训练措施：康复指导员签名本人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。广州市祈福护老公寓康复训练记录长者姓名：性别：年龄：房号：诊断：年月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名广州市祈福护老公寓康复训练月小结姓名：性别：年龄：房号：记录日期：年月日康复员：记录日期：年月日康复员：记录日期：年月日康复员：记录日期：年月日康复员：记录日期：年月日康复员：注：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。广州市祈福护老公寓康复训练月小结姓名：性别：年龄：房号：中期评估评分：初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了那些调整：康复指导员签名：评估日期：年月日末期评估与总结评分：末期分数提高分数（初次至末期）训练效果：□显效□有效□无效实现康复目标情况1、运动能力：□明显改善□改善□无改善2、生活自理能力：□明显提高□提高□无提高3、社会适应能力：□明显增强□增强□吴增强进一步康复的意见：康复指导员签名：评估日期：年月日注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。